O "climatério masculino" foi descrito pela primeira vez em 1939, onde se caracterizou, com análises bioquímicas, o declínio da testosterona plasmática em homens acima de 50 anos. A partir dos anos sessenta, inúmeros trabalhos científicos confirmaram estas descobertas e identificaram uma redução da perfusão sanguínea (fluxo) a nível testicular com redução significativa da biosíntese de andrógenos (testosterona).
O homem e a mulher, após os 50 anos e com o avanço da idade, apresentam diferenças marcantes com relação à sexualidade e à fertilidade.
A mulher apresenta uma série de manifestações clínicas envolvendo os aspectos físicos e psíquicos que caracterizam a síndrome da menopausa.
A reposição hormonal masculina e a abordagem da andropausa tem sido um tema polêmico e controverso nos últimos anos. Vários parâmetros têm sido analisados para definir a necessidade de reposição hormonal e os reais benefícios da terapia.
O interesse em realizar a reposição hormonal tem melhorado o entendimento do sistema endócrino e a inteiração fisiológica dos sistemas hormonais do homem. Todo processo clínico, fisiológico e as abordagens terapêuticas atuais no homem jovem e no homem idoso com alterações da libido, portador de disfunção erétil, alterações da massa óssea e muscular, alterações da memória e funções cognitivas (humor e funções do conhecimento e da percepção) estão revolucionando a pesquisa, a discussão e o entendimento da andropausa.
Os hormônios masculinos são produzidos nos testículos e nas glândulas suprarenais e dependem da integridade do eixo e sistemas hipotálamo- hipófise-gonadal.
A testosterona é o mais importante andrógeno (hormônio masculino) no homem. O homem adulto e saudável produz aproximadamente 7mg de testosterona todos os dias, o que permite manter os níveis plasmáticos com a concentração normal de testosterona entre 300 e 1.000 ng/dL.
Existem variações na produção diária e os níveis mais altos são observados no sangue, no período da manhã e os níveis mais inferiores são observados durante o período noturno.
A produção pode ser alterada por várias condições clínicas adversas, fatores como uso de alguns medicamentos, obesidade, doenças hepáticas, doenças renais e doenças de algumas glândulas, principalmente a tireóide, diabetes, doenças coronarianas, depressão e tabagismo.
Os níveis normais de testosterona facilitam e promovem o crescimento e a virilização do homem, estando associados a mudanças na composição corporal com distribuição de pêlos (aumento da pilificação) na face, tórax e na região púbica e suprapúbica, aumento da massa muscular e funções sexuais. Existem grandes variações individuais na produção hormonal e variações com a idade. Os hormônios masculinos estão circulando no sangue geralmente ligados às proteínas/globulinas.
Estudos epidemiólógicos têm relacionado os andrógenos de maneira crítica com o desenvolvimento do câncer da próstata. Estudo interessante comparando mulheres americanas brancas e negras durante o início da gravidez (66 dias em média) mostraram que as negras apresentavam níveis séricos de testosterona maiores do que as brancas (em média 114 ng/dL versus 77 ng/dL). De modo semelhante, jovens negros do sexo masculino têm níveis séricos de testosterona maiores do que os jovens de raça branca. As diferenças raciais detectadas entre esses grupos de homens e mulheres americanos em relação ao metabolismo androgênico (testosterona) paralelamente às diferenças raciais detectadas quanto às doenças cardiovasculares, à mortalidade e a maior incidência de câncer da próstata, sugerem, que ao menos uma parte dessas diferenças se devem a duração e à magnitude da estimulação androgênica endógena.
Os andrógenos promovem o desenvolvimento e o crescimento prostático através dos níveis hormonais crescentes durante a puberdade. Os andrógenos estão envolvidos no desenvolvimento dos tumores prostáticos benignos (hipertrofia prostática benigna). Estudos de autópsia têm uma correlação positiva entre o volume prostático e a idade.
A deprivação de andrógenos causa a morte celular em células tumorais na maioria dos tumores da próstata que são derivadas do epitélio glandular e crescem por estimulação dos mesmos (testosterona).
Existem fortes evidências de que os andrógenos estimulam o crescimento de câncer da próstata, pré-existente, mas é fato desconhecido e inconsistente se a concentração dos mesmos no tecido prostático iniciam o desenvolvimento do câncer da próstata.
Os níveis de andrógenos não aumentam o PSA e nem a sua habilidade em demonstrar o volume do tumor. A literatura evidencia o desenvolvimento do câncer da próstata em atletas e pessoas que estão realizando fisiocultura corporal (aumento da massa muscular) após a utilização de esteróides anabolizantes.
Muitos homens com testosterona baixa, PSA normal e toque retal normal, podem ser portadores de câncer oculto e latente da próstata, que poderão se desenvolver com o uso indiscriminado e abusivo de testosterona, sem orientação e controle médico.
Libido, humor e funções do conhecimento e da percepção (fatores cognitivos) os níveis de andrógenos podem influenciar no desejo e na fantasia sexual durante o desenvolvimento e a vida adulta.
Estudos demonstram que a testosterona é um forte preditor da função sexual e exerce uma significativa influência na libido. Em homens com deficiências de testosterona demonstradas laboratorialmente, a reposição da mesma tem aumentado a ousadia, o interesse e a melhoria do comportamento e do desempenho sexual. A correlação entre os níveis de testosterona e o comportamento agressivo ou excesso de tranqüilidade permanecem controvertidos com as informações atuais da literatura.
Os pacientes com distúrbios psiquiátricos quando apresentam uma deficiência de andrógenos e os mesmos são administrados (reposição), há uma correlação de melhoria da disposição, performance energética, melhoria da memória, da auto-imagem corporal e do bem estar social.
Desempenho sexual e função erétil - Vários pontos ainda são controversos e pouco entendidos em todo o universo da ação hormonal e o desempenho erétil. Homens castrados ou hipogonádicos apresentam ciclo sexual caracterizado por grandes períodos refratários, desinteresse, queda da libido e impossibilidade de apresentar uma tumescência peniana normal.
Vários estudos demonstram que os andrógenos não são absolutamente essenciais para a demonstração e o desempenho da função erétil. Isto está evidenciado em homens com baixos níveis de testosterona e um bom desempenho da função peniana erétil. Entretanto, homens com baixos níveis demonstráveis de testosterona plasmática podem melhorar a função e o desempenho sexual quando são tratados adequadamente através da terapia de reposição hormonal.
A maioria dos homens normais apresentam TPN (tumenscência peniana noturna) que são representadas por três a cinco ereções no período noturno com duração de 25 a 35 minutos cada uma. Estudos monitorados da TPN têm evidenciado uma melhoria significante da função erétil durante as terapias com a reposição hormonal. A disfunção erétil pode ser de origem psicogênica ou orgânica (vascular, neurológica, hormonal), precisa ser corretamente investigada e tratada.
Estudos e investigações recentes têm demonstrado que a TPN e a estimulação visual erótica, sugerem que são testosterona dependente com a habilidade de iniciar, apresentar rigidez otimizada e maior duração da ereções.
Até a presente data, uma análise crítica da literatura tem sido falha em estabelecer uma clara associação entre os níveis de disfunções eréteis e os níveis plasmáticos dos hormônios (testosterona, dihydrotestosterona e outros andrógenos), embora os homens hipogonádicos, utilizando terapias de reposições hormonais, na grande maioria das análises apresentem uma significante melhoria de suas disfunções eréteis e desempenho sexual.
Os andrógenos estimulam a diferenciação pré natal e o desenvolvimento puberal dos testículos, epidídimo, pênis, vesícula seminal e próstata.
A testosterona é um fator regulador do crescimento e desenvolvimento das células testiculares, interferindo no fluxo sanguíneo e na produção do fluido seminal. A espermatogênese (produção de espermatozóides), é dependente dos níveis testiculares de testosterona. Entretanto, a terapia com altas doses de testosterona pode inibir os fatores de liberações da gonodotrofina endógena e causar oligospermia (diminuição do número de espermatozóides) e ou azoospermia (ausência de espermatozóides).
Outras ações corporais e efeitos fisiológicos dos hormônios masculinos - Os andrógenos são importantes na regulação da fisiologia e na composição do organismo, influenciando e interagindo com a produção da massa óssea, evitando a osteoporose, fraturas patológicas e deformidades no desenvolvimento.
A reposição hormonal estimula a produção de hemáceas (glóbulos vermelhos do sangue) e a agregação plaquetária, facilitando a formação de coágulos. Os andrógenos de uma maneira geral exercem sua ação no perfil lipídico das pessoas. Assim, após a puberdade eles provocam o decréscimo do colesterol HDL e aumento no colesterol LDL e triglicérides. Alguns investigadores têm referido que a supressão androgênica (de testosterona) aumenta a concentração de HDL, melhorando o perfil lipídico.
A testosterona é bem absorvida após a sua administração oral, porém é rapidamente metabolizada (degradada) em sua passagem pelo fígado. Os esteres de testosterona são incorporados sob a forma de depósitos oleosos com prolongada duração de suas ações. Os tratamentos com os esteres de testosterona devem ser monitorados clinicamente com observância das respostas clínicas e análises dos níveis plasmáticos. Após injeções das referidas substâncias, os níveis sobem rapidamente por cerca de 24 horas, em seguida declinam gradualmente nas próximas semanas. As injeções intramusculares apresentam uma longa média vida, com manutenção da concentração dos níveis de disponibilidade e ação farmacocinética por aproximadamente 3 meses.
A reposição abusiva, sem controles e prolongada por via oral pode também provocar danos hepáticos (colestases, hepatites tóxicas e tumores malignos e benignos do fígado).
Além das reposições citadas temos também disponíveis os dispositivos cutâneos, também chamados de patches, que podem ser usados nas superfícies cutâneas e os sistemas de liberação transdérmicos, utilizados na região da pele escrotal, com poucos efeitos colaterais, restauração dos níveis plasmáticos, ação farmacocinética e seus efeitos biológicos quatro horas após a sua aplicação. Uma outra maneira e ainda em fase experimental é a utilização de injeções intramusculares de micro esferas de testosterona que realizam uma liberação lente e gradual do produto.
A utilização da via sublingual e outras formas de testosterona permanecem ainda em fase de pesquisa e análise da efetividade da molécula, as vias de absorção e a vida média de biodisponibilidade do produto.
Todo paciente com suspeitas de alterações hormonais e interessados em administração de reposições deverá ser rigorosamente investigados por clínicos, endocrinologistas e urologistas. Não devem fazê-lo de maneira espontânea pelos balcões das farmácias, pois isto representa grande risco à saúde e o agravamento de patologias importantes. Os andrógenos ideais para realizarmos uma terapia de reposição devem obedecer as liberações fisiológicas do organismo, reproduzir os perfis farmacocinéticos, reverter os sinais e sintomas apresentados por sua deficiência, serem monitorizados de rotina através de exames laboratoriais, evitar o uso abusivo potencial (principalmente em fisicultores corporais, para o ganho de massa muscular e a utilização anabolizante na prática esportiva). Precisam ser facilmente biodisponíveis, com indicações médicas precisas e respeitando o receituário médico orientado.
A reposição hormonal ideal deve obedecer a uma série de ítens já colocados, que precisam ser analisados, desde a sua fisiologia normal até a real necessidade de reposição.
Pacientes com perda da libido, persistente disfunção erétil, queda no desempenho físico e intelectual deverão se submeter a uma completa análise urológica, pois apenas 1 a 2% da disfunção erétil é atribuída a problemas hormonais. Os homens que apresentarem sinais e sintomas clínicos deverão se submeter a exames e confirmarem a real necessidade da terapia de reposição. Os mesmos apresentam melhoras no aspecto energético, na libido e no desempenho após dias ou semanas do início da terapia.
Os pacientes devem ser monitorizados várias vezes durante o ano, preferencialmente a cada quatro meses e serem alertados quanto a possibilidades de retenção de líquidos, hipertensão arterial, ginecomastia (aumento da glândula mamária) e crescimento da próstata. Durante a reposição hormonal/terapia androgênica, deverão ser realizados rotineiramente exames de sangue, dosagem do PSA livre e total, perfil lipídico, perfil hormonal, toque retal para análise do tamanho, limites, consistência, sensibilidade e presença ou não de nódulos anormais na próstata que eventualmente precisarão ser biopsiados. Pacientes com antecedentes familiares de câncer de mama e próstata deverão ser seguidos e monitorizados rigorosamente.
Fonte: www.urocentro.com.br
Muito já se conhece e se comenta sobre a menopausa e os processos característicos dessa fase na mulher. Porém, no que se refere aos homens, que costumam ser mais negligentes em relação à saúde, pouco se comenta com sobre a sua "menopausa", denominada "andropausa".
Para os especialistas, até mesmo este último termo é contestável. O correto não seria nem "menopausa masculina" nem "andropausa", mas sim "Deficiência Androgênica Progressiva do Envelhecimento Masculino", cuja sigla em inglês é PADAM (Partial androgen deficiency of the ageing male).
Durante este processo verifica-se diminuição progressiva das taxas de testosterona no homem. Podem ocorrer aumento na proporção de gordura corporal, diminuição da massa muscular, tendência à anemia e osteoporose. Outras alterações freqüentes são: diminuição do desejo sexual, mudanças no desempenho sexual (dificuldade de ereção), letargia, perda de pelos faciais e do corpo, dificuldade de concentração, problemas de memória, apatia e depressão.
A testosterona é o hormônio masculino mais importante antes e logo após o nascimento no indivíduo do sexo masculino. Ele é produzido pelas células de Leydig, nos testículos, que, por sua vez são estimuladas por hormônios da glândula Hipófise. No final da formação embrionária, a testosterona provoca a migração dos testículos para a bolsa escrotal. Após o nascimento, o hormônio masculino desempenha importante papel durante a puberdade, quando ativa a produção de esperma, faz o pênis crescer, os pêlos aumentar, a voz engrossar e ajuda, ainda, no desenvolvimento da próstata. A testosterona também é responsável pelo alargamento da laringe e pelo espessamento das cordas vocais. Durante a vida do homem, a testosterona colabora com a manutenção da massa muscular, do tecido ósseo e acredita-se que colabore, ainda, para a boa saúde e bom humor.
Com isso, a reposição hormonal (até pouco tempo, exclusividade das mulheres), passou a se tornar cada vez mais comum entre os homens, e foi a tônica do III Congresso Mundial sobre o Envelhecimento Masculino, que se realizou no início de fevereiro de 2002 em Berlim, Alemanha.
O reconhecimento deste problema vem crescendo na comunidade médica. O diagnóstico da andropausa pode ser auxiliado por alguns exames clínicos: sangüíneo (para medir o índice de testosterona), espermograma (para medir a quantidade de espermatozóides), urológico (conhecido como "exame de toque"), densitometria óssea (que detecta a osteoporose) e ecografia da próstata e abdome.
Embora ainda não exista um consenso entre os especialistas, o tratamento costuma ser realizada de quatro formas: via intramuscular (com injeções), via transdérmica (adesivos e gel), via oral (cápsulas ou comprimidos) e via subcutânea (implantes). A novidade no tratamento é um gel cujo princípio ativo é a testosterona. O gel custa, em média, R$ 43,00, mais barato do que os adesivos de testosterona.
A diminuição nos níveis de testosterona faz parte do processo de envelhecimento masculino. A reposição hormonal traz vantagens como a melhora da força, da massa muscular, da contagem de hemácias (células vermelhas do sangue) e da memória. Estudos recentes indicam que a testosterona pode proteger o coração por aumentar o HDL (bom colesterol). Porém, antes de se decidir por realizar a reposição hormonal deve-se ponderar entre seus benefícios e riscos.
Os riscos comprovados são crescimento das mamas, aumento dos glóbulos vermelhos do sangue (o que pode predispor a derrames e infarto), lesões no fígado, como hepatite e câncer, retenção de água e sais minerais (o que pode agravar insuficiência cardíaca e hipertensão) e aceleração do crescimento de tumores da próstata. Há, ainda, o risco não comprovado do aumento do colesterol, que é fator de risco de infarto e derrame.
Se comparado com as mulheres, o número de homens que recorrem à reposição hormonal ainda é muito pequeno. Porém, da mesma forma como ocorre com as mulheres, o tratamento para os homens deve ser dependente de uma avaliação e acompanhamento médico, levando-se em conta seus prós e contras, para que os benefícios sejam otimizados.
Fonte: www.techway.com.br
Os homens também padecem com os incômodos provocados pela queda de hormônios, chamada andropausa.
Sofrer com a menopausa não é um problema apenas das mulheres. Os homens também padecem com os incômodos provocados pela queda de hormônios. É a andropausa, caracterizada pela baixa nos níveis de testosterona, o principal hormônio masculino produzido pelos testículos.
Mas hoje, como acontece com a menopausa, já é feita a reposição hormonal para aliviar os sintomas. E aos mais apavorados, um alento: ao contrário do que ocorre com as mulheres, a andropausa não provoca o fim da fertilidade e sim uma redução dela, devido à menor produção de espermatozóides.
Com a idade, a testosterona cai em torno de 1% ao ano. Mas, segundo a endocrinologista Luciana Bahia, a queda dos níveis de testosterona não ocorre de maneira uniforme entre os indivíduos. Segundo ela, existem homens que conseguem manter uma boa secreção de testosterona até os 80 anos, enquanto outros já demonstram uma queda por volta dos 50.
"Existe uma tendência de queda de produção testicular com o envelhecimento, mas isso não é uma regra fixa", diz. Fatores como a raça, a cor, a presença de doenças, o uso de medicamentos, o fumo e o álcool tendem a influenciar.
Se os sintomas da menopausa são fáceis de identificar, nos homens nem tanto. Na Finlândia um grupo de cientistas começa a pesquisar o assunto. Até agora, de acordo com o coordenador da pesquisa, Ilpo Hutaniemi, chefe do departamento de fisiologia de Turku, foram relacionadas algumas reações, como disfunção erétil e/ou redução da libido.
A endocrinologista Luciana acrescenta ainda outros sintomas, como: diminuição da força e atrofia muscular, aumento de gordura corporal, principalmente na região abdominal, diminuição da libido, alterações no humor e desânimo.
Luciana diz que a reposição de testosterona e derivados já esta sendo feita com bons resultados, mas com algumas ressalvas. "Ainda não se chegou a um consenso sobre a dose a ser prescrita, o tipo de preparado, o tempo de uso e se os efeitos benéficos influenciam a ocorrência de doenças e qualidade de vida", afirma.
O tipo de terapia de reposição hormonal mais comum é aquela por via transdérmica, por meio de gel, cremes ou adesivos cutâneos. Alguns médicos recomendam ainda o uso de suplementos vitamínicos, sais minerais e oligoelementos, com a finalidade de melhorar a atividade mental, antioxidantes e em especial determinados aminoácidos, que ajudarão a liberar neurotransmissores cerebrais.
A reposição só é contra-indicada para os homens que apresentem hiperplasia benigna da próstata, câncer da próstata e pacientes com antecedentes familiares da doença.
As terapias de reposição hormonal, no entanto, ainda não conseguiram uma unanimidade entre os especialistas da área sexual. Este tipo de terapia ainda provoca controvérsia: há quem considere que resolve todo e qualquer problema e há aqueles que não acreditam na sua eficácia.
Em relação às terapias de reposição masculina, parece a mesma coisa. "Envelhecer é difícil. Perde-se massa muscular e força, mas isso não significa que se tenha que sofrer de depressão. A depressão está mais ligada a outros fatores, como a dificuldade de aceitação do envelhecimento, dificuldade do idoso na sociedade, por exemplo", diz a psicóloga e terapeuta sexual Vera Lúcia Vaccari.
Segundo ela, se for comprovado que a testosterona realmente melhora a qualidade de vida das pessoas como um todo, realmente a terapia de reposição pode ser útil. "Mas acho que qualidade de vida não vem em vidros ou remédios. Vem em construção social, mudança de mentalidade, etc", afirma Vera.
No trabalho que está sendo desenvolvido na Finlândia, os pesquisadores buscam descobrir se há alguma evidência biológica de que a menopausa masculina existe ou se é uma condição psicológica. Algo similar à crise da meia-idade ou a algum sinal fisiológico do envelhecimento. Para isso, estão sendo estudados 30 mil homens, entre 40 e 70 anos.
Para realizar a pesquisa, os homens recebem uma série de injeções de testosterona,
o hormônio sexual masculina. Seus sintomas são acompanhados, tais como a transpiração
e a perda de controle sexual. Os resultados são comparados com homens que
não receberam injeções.
O tratamento é semelhante à terapia de reposição de estrogênio, o hormônio
sexual feminino, nas mulheres. Os efeitos colaterais da injeção de testosterona
podem incluir doenças cardiovasculares e problemas na próstata. Os homens
com um histórico de doenças nesses órgãos são excluídos da pesquisa.
Fonte: www.saudenarede.com.br
Muito tem se falado nas duas últimas décadas sobre o envelhecimento da mulher
e a terapia de reposição hormonal (TRH) feminina, com seus riscos e benefícios.
Agora fala-se na reposição hormonal masculina. Isso mesmo, sobre o envelhecimento
masculino, chamado por alguns de andropausa. A andropausa, mais apropriadamente
*"hipogonadismo masculino tardio", corresponde a um período da vida em que
os homens apresentam sinais e sintomas decorrentes da diminuição do tamanho
dos testículos e, conseqüentemente, da queda da produção de testosterona (principal
hormônio sexual masculino secretado pelas células intersticiais dos testículos).
Criados por analogia à menopausa, os termos andropausa e menopausa masculina
são considerados por diversos especialistas impróprios, por não apresentarem
uma significação fisiológica precisa.
Na mulher a reposição hormonal sempre vem associada à falência ovariana, ou seja, a mulher deixa de ser fértil pela falência dos ovários que produziam importantes hormônios femininos. No envelhecimento masculino pode haver uma diminuição na quantidade de espermatozóides, mas não encontraremos a infertilidade associada como conseqüência da diminuição hormonal.
A partir de 40 anos, há uma diminuição do hormônio masculino (testosterona) em 1% ao ano, o que vai continuar após os 50 anos.
A urologista e terapeuta sexual **Sylvia Marzano lembra que essa queda hormonal costuma ser erroneamente chamada de andropausa e atualmente, de acordo com Organização Mundial de Saúde (OMS), seu nome mais apropriado é Distúrbios Androgênicos do Envelhecimento Masculino (DAEM). O tratamento desses distúrbios inclui não só tratamento que retoma uma melhor qualidade de vida (sexual também), como explica fatores antes tratados como estresse, fadiga, depressão no envelhecimento.
Os sintomas que caracterizam essa disfunção são: irritabilidade e alterações de humor, insônia, dificuldade de memorização e concentração, cansaço, (sintomas esses muitas vezes confundidos e tratados somente como depressão), além de dificuldades de ereção, diminuição de massa muscular, queda de cabelos e pêlos e às vezes osteoporose.
Sylvia Marzano alerta que a partir dos 40 anos, alguns aspectos das disfunções sexuais masculinas, como a diminuição ou perda do desejo sexual e a perda significativa da qualidade da ereção, podem ser sinais desse DAEM.
Muitos homens por terem uma maneira de ser mais ativa e otimista frente à vida, autoconfiantes em relação ao ato de envelhecer, podem sentir menos, ou não se render tão intensamente aos sintomas característicos da diminuição de testosterona, e provavelmente homens menos autoconfiantes estejam mais predispostos a sentir de forma mais intensa e rápida os sintomas dessa diminuição hormonal.
Além dos sintomas acima citados que aparecem em geral, de forma lenta e progressiva, o urologista pode pedir exames de sangue, para saber como estão os níveis de testosterona.
A queda do hormônio masculino testosterona costuma ser chamada erroneamente de andropausa, o nome mais apropriado é "Distúrbios Androgênicos do Envelhecimento Masculino" (DAEM) Cada vez mais os urologistas passam a concordar que os sintomas da DAEM podem ser abrandados com a reposição hormonal de testosterona, reposição de testosterona, injetavel na maioria das vezes, que deve ser acompanhada rigorosamente pelo urologista, pois é contra-indicada nos casos de câncer ou aumento de próstata, segundo Sylvia Marzano.
É importante ressaltar que a reposição hormonal de testosterona não deve estar associada à busca de melhora na performance sexual, pois essa reposição somente faz-se necessária quando há carência hormonal como sintomatologia .
Esse tratamento de TRH (terapia de reposição hormonal) costuma provocar uma melhora significativa dos sintomas relacionados ao humor, cansaço, disposição para a vida, melhora do desejo sexual e na resposta erétil.
Importante também lembrar que a partir dos 40 anos, é necessário fazer os exames de prevenção das doenças da próstata: PSA, ultrassom da próstata e outros como densitometria óssea.
Assim como no tratamento feminino, a orientação do médico é indispensável, pois o paciente será submetido a vários exames, para se ter uma visão geral do organismo e para que se possa verificar as concentrações dos níveis dos hormônios sexuais, para depois se avaliar a necessidade ou não desse tratamento.
Fonte: www.casadamaite.com