Enquanto se faziam as primeiras descobertas de seres microscópicos associados a doenças, uma linha de investigações completamente diferente levou à descoberta do meio de transmissão de algumas enfermidades. Neste capítulo vamos estudar a descoberta do processo de transmissão da febre puerperal. No próximo capítulo, a do cólera.
Semmelweis.
"Febre puerperal" é o nome de uma doença que ocorria nas maternidades, matando milhares de mães e crianças. Esse nome descrevia a fase em que a enfermidade ocorria: ela era observada no "puerpério" - o período logo após o parto.
A doença era conhecida desde a Antigüidade, mas aumentou muito
a partir do século XVII. Coincidentemente, essa foi a época
em que os médicos começaram a se dedicar aos cuidados do parto.
Antes disso, o nascimento das crianças era acompanhado apenas por parteiras.
Entre 1652 e 1862 foram registradas 200 epidemias da doença. Era comum
que 1/10 ou mais das mães morressem após o parto. Freqüentemente,
os bebês também morriam, com sintomas parecidos. Em certos casos,
nas fases mais intensas das epidemias, morriam todas as mulheres que entravam
nos hospitais. A enfermidade praticamente só ocorria nos hospitais
- os partos realizados em casa, por parteiras, raramente eram seguidos pela
febre puerperal.
Atualmente, sabe-se que a doença é uma forma de infecção generalisada, que começa no útero e se espalha por todo o corpo, causada por estreptococos. A causa inicial da infecção é a entrada de germes por meio de mãos sujas, instrumentos cirúrgicos, contato com roupas sujas, etc. Como o útero fica ferido após o parto e o desprendimento da placenta, torna-se fácil uma infecção. Os sintomas iniciais são febre, delírio, dores muito intensas. A infecção atinge todos os órgãos e a morte era quase sempre a conseqüência final.
No fim do século XVIII, havia várias teorias sobre a causa da febre puerperal. Uma delas dizia que a causa era a supressão da hemorragia posterior ao parto (isso na verdade é um sintoma e não a causa). Outra teoria dizia que a causa era o acúmulo de leite dentro do corpo da mulher, após o parto, pois a autópsia dos cadáveres mostrava que muitos órgãos estavam cheios de um líquido branco (na verdade, não se tratava de leite e sim pus). Outros pensavam que a doença era um distúrbio dos humores - descrito como uma condição gástrico-biliosa. Também se atribuía a febre puerperal a fatores emocionais como medo, vergonha, etc.
Desconfiava-se de fatores externos, atmosféricos - miasmas, influências cósmicas ou terrestres. Também parecia existir o contágio: logo que a enfermidade aparecia em uma pessoa, no hospital, ela outras pessoas também adoeciam. A febre parecia se espalhar através de uma emanação virulenta, pelo ar.
Na Inglaterra, a teoria mais popular era a do contágio pelo ar. De acordo com nossos conhecimentos atuais, a explicação está errada, mas levou a medidas higiênicas que melhoraram muito as estatísticas.
Charles White, em um livro em 1773, atribuiu a febre puerperal às más condições de realização dos partos na Inglaterra. Adotou medidas de limpeza, ar fresco e temperatura ambiente adequada, além de separar as doentes das sãs. Depois que uma doente morresse ou se recuperasse, devia-se limpar o quarto, lavar cortinas e roupas de cama, passar vinagre no chão e móveis, para purificá-lo.
Alexander Gordon, em 1795, sugeriu que os médicos e enfermeiras transferiam a febre puerperal das doentes para as sãs:
Tenho prova inquestionável de que a causa da doença é uma infecção ou contágio específico. Essa enfermidade ataca apenas as mulheres que são visitadas ou acompanhadas no parto por um praticante ou enfermeira que antes atendeu a pacientes afetados pela doença. Toda pessoa que esteve com uma paciente de febre puerperal se torna carregada por uma atmosfera de infecção, que se comunica a toda mulher grávida que entre dentro de sua esfera.
Gordon recomendava que as roupas de cama e pessoais de pacientes infectadas
fossem queimadas; recomendava que os médicos e enfermeiras se lavassem
totalmente, e que fumigassem suas roupas. Mas suas idéias não
foram aceitas.
Houve casos em que se sentiu a necessidade de tomar medidas enérgicas
contra epidemias de febre puerperal. Em 1829, a mortalidade por febre puerperal
era tão grande, que Robert Collins, chefe do Hospital de Dublin esvaziou
a maternidade, para purificá-la e eliminar os "vapores da doença".
Encheu os quartos com gás clorídrico, com todas as aberturas
seladas. As paredes e chãos foram lavados com cloreto de cálcio
em forma de pasta. Os móveis foram pintados. As paredes e teto foram
lavadas de novo com cal. Roupas de cama foram lavadas e depois tratadas em
uma estufa a 120-130 graus Fahrenheit. A mortalidade, logo depois, caiu a
apenas 0,53%. O sucesso da medida parecia indicar que a causa da enfermidade
estava impregnada no prédio e nos objetos do hospital, transmitindo-se
pelo ar. No entanto, outras pessoas começaram a perceber indícios
de que a doença era transportada pelas próprias pessoas.
Em 1843, o norte-americano Oliver Wendell Holmes (1809-1894) afirmava que "A doença conhecida como febre puerperal é tão contagiosa que é freqüentemente carregada de paciente a paciente pelos médicos e enfermeiras". Holmes sugeriu que os médicos que tratassem de pacientes com febre puerperal não deviam atender parturientes. Se isso não pudesse ser evitado, deveriam lavar cuidadosamente suas mãos com cloreto de cálcio e trocar de roupas após deixar a paciente com febre.
Em 1855, Holmes se refere ao fato de que muitas vezes ocorreram efeitos perigosos e mesmo fatais após ferimentos recebidos no exame de cadáveres de pacientes que haviam morrido de febre puerperal - o que não ocorria no exame de cadáveres de outras enfermidades. "(...) é irresistível a conclusão de que se produz um veneno mórbido muito temível no decorrer dessa doença".
Apesar de todos os argumentos apresentados por Holmes, suas propostas não foram aceitas. Foi apenas pelo trabalho do médico húngaro Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) que foram obtidas evidências claras sobre o processo de transmissão da enfermidade.
Em 1846, Semmelweis iniciou seu trabalho em Viena. Havia duas divisões
na maternidade. Ele trabalhava na Primeira Clínica Obstétrica,
na qual eram instruídos os estudantes de Medicina. Em 1846, a mortalidade
média das parturientes, de maio a julho, foi de 12,23%. Em agosto subiu
a 18,05%. Em setembro e outubro, baixou para 14%. Em média, de cada
seis mulheres que entravam na maternidade, uma saia morta.
Semmelweis procurou explicações para a febre puerperal. Através
de um estudo cuidadoso, ele foi excluindo as várias causas que haviam
sido sugeridas.
Uma das explicações preferidas era a de causas atmosféricas, como miasmas ou variações climáticas. Semmelweis construiu tabelas de mortalidade, com os dados de vários anos, e observou que havia uma mortalidade grande, constante, em todas as épocas do ano, com qualquer tipo de clima. Além disso, sabia-se que as pessoas que preferiam realizar o parto em suas casas raramente ficavam doentes, o que parecia excluir qualquer causa atmosférica, cósmica ou telúrica. Quando a epidemia se intensificava e a maternidade era fechada, as mortes diminuíam.
A causa devia estar dentro do próprio hospital. No entanto, mesmo dentro do prédio, ocorria um fato inexplicável. Em geral, a mortalidade na divisão de Semmelweis era quatro vezes maior do que na Segunda Clínica. Como ambas ficavam no mesmo prédio, Semmelweis começou a procurar a causa dessa diferença, convencido de que havia fatores nocivos dentro dos limites da Primeira Clínica Obstétrica.
Era fato bem sabido, na cidade, que a mortalidade na Primeira Clínica era grande. Sugeriu-se que o medo da Primeira Clínica poderia influir nas pacientes, enfraquecê-las e produzir a febre puerperal. Semmelweis, no entanto, afasta essa possibilidade. Por um lado, o médo só poderia ter surgido após um período em que a mortalidade na Primeira Clínica fosse maior do que na Segunda. Por outro lado, não se podia conceber como o medo poderia produzir uma doença tão grave e mortal.
Semmelweis tomava hipótese por hipótese, analisava as evidências, e ia excluindo uma por uma. Mesmo as sugestões mais estranhas eram levadas em conta, pois tratava-se de um problema gravíssimo: estava em jogo a vida de centenas de mulheres.
Na Primeira Clínica, as doentes de febre puerperal eram isoladas
em uma sala especial. Eram visitadas pelo padre, que passava antes pelos quartos
onde estavam as mulheres sadias, com um sacristão tocando um sino.
O padre precisava vir muitas vezes ao hospital, durante o dia e à noite.
Sugeriu-se que isso podia criar um terror muito grande entre as mulheres e
aumentar a doença. Na Segunda Clínica, pelo contrário,
o padre chegava às doentes sem passar pelas outras. Para ver se essa
era a causa, Semmelweis conseguiu fazer com que o padre desse uma volta por
fora dos quartos das parturientes e que o sacristão não tocasse
mais o sino. As mortes continuaram, sem mudança.
Notou-se uma outra diferença entre os dois setores da maternidade.
Na Segunda Clínica, as parturientes eram colocadas de lado, durante
o parto. Na Primeira, eram deitadas de costas. Para ver se isso tinha alguma
influência, Semmelweis mudou a posição das parturientes
na Primeira Clínica, apesar de grande resistência dos médicos
e das enfermeiras. Não houve melhora, e retornou-se à posição
anterior.
Semmelweis obteve a informação de que no mesmo hospital, anteriormente, haviam sido seguidos os métodos ingleses de higiene e a mortalidade havia sido de 1,3% durante 20 anos. Com a mudança do diretor, que não aceitava a teoria do contágio, os métodos foram abandonados e a mortalidade havia aumentado.
Nossa convicção é de que a febre puerperal não é uma doença contagiosa e que não é levada de cama para cama por um contagium (...). Basta a observação de que, se a febre fosse uma enfermidade contagiosa, os casos esporádicos da doença entre as puérperas da Segunda Clínica seriam suficientes para transformar os casos esporádicos em uma epidemia, pela difusão do contagium de cama para cama.
Na verdade, Semmelweis não tinha inicialmente nenhuma idéia sobre a causa da enfermidade ou sobre sua transmissão.
O fato que veio lhe trazer uma repentina compreensão desse problema foi a morte de um colega. Seu amigo Jakob Kolletschka, professor de Medicina Legal, morreu em março de 1847. Ao realizar uma autópsia, ele se feriu com o bisturi. A ferida havia se infectado e seguiu-se uma infecção geral, chamada "piemia", da qual ele morreu.
Semmelweis ficou chocado com a morte e, ao mesmo tempo, informando-se sobre os detalhes, percebeu que os sintomas do amigo tinham sido idênticos aos das mulheres com febre puerperal.
Dia e noite essa figura da doença de Kolletschka me perseguia, e com
uma determinação cada vez maior, fui obrigado a reconhecer a
identidade da doença de que Kolletschka havia morrido, com a enfermidade
de que eu havia visto tantas puérperas morrerem.
(...)
A causa que havia excitado a doença do professor Kolletschka era conhecida,
ou seja, a ferida produzida pela faca de autópsia contaminada ao mesmo
tempo por material do cadáver. Não foi a ferida, mas a contaminação
da ferida pelo material cadavérico que foi a causa da morte. Kolletschka
não foi o primeiro a morrer dessa forma. Devo reconhecer que, se a
doença de Kolletschka é idêntica à doença
de que vi tantas puérperas morrerem, então nas puérperas
ela deve ter sido produzida pela mesma causa geradora, que a produziu em Kolletschka.
Efeitos semelhantes devem ter causas semelhantes. Mas o que poderia haver de semelhante entre uma mulher que fica doente após o parto, e um médico que se infecciona pela ferida de um bisturi sujo?
Ao longo de dois meses, Semmelweis pensava e repensava sobre a semelhança entre os dois tipos de morte. Por fim, ele concluiu que devem ter entrado "partículas cadavéricas" no corpo das mulheres. E isso deveria ter sido causado pelos próprios médicos que as examinaram.
Os estudantes e os médicos da Primeira Clínica praticavam com grande dedicação a dissecação de cadáveres. Após isso, lavavam apressadamente suas mãos com água (às vezes usando sabão) e as enxugavam em toalhas sujas ou em seus aventais. Daí passavam para o cuidado das pacientes, levando consigo um cheiro nauseante.
Por causa da tendência anatômica da Escola Médica de Viena, os professores, assistentes e estudantes freqüentemente têm a oportunidade de entrar em contato com cadáveres. As partículas cadavéricas que se prendem às suas mãos não são removidas pelo método ordinário de lavar as mãos com sabão, como é mostrado pelo cheiro de cadáver que as mãos mantêm durante um tempo mais ou menos longo. Durante o exame das grávidas, parturientes ou puérperas, a mão contaminada pelas partículas cadavéricas é colocada em contato com os órgãos genitais dessas pessoas e por isso existe possibilidade de absorção e, por meio da absorção, deve-se postular a introdução de partículas cadavéricas no sistema vascular dessas pessoas. Por este meio, produz-se nas puérperas a mesma enfermidade que vimos em Kolletschka.
Ou seja: na morte de Kolletschka, assim como na febre puerperal, a causa é a mesma: introdução de material em putrefação no interior do corpo - por uma ferida, ou pelos órgãos genitais.
Note-se que Semmelweis está utilizando algumas idéias antigas. A relação entre mau cheiro e produção de doenças deve ter orientado sua atenção para a falta de asseio após as dissecações. A noção de que os materiais em putrefação produzem algum tipo de veneno também era conhecida. O elemento novo é o transporte desse material venenoso pelos próprios médicos.
Note-se que Semmelweis não está supondo a existência de um contágio, propriamente dito. Ele acreditava que o material em decomposição de qualquer cadáver, independentemente da causa de sua morte, era capaz de produzir a febre puerperal. De certa forma, portanto, sua concepção era semelhante à dos miasmas, que também não eram específicos.
A hipótese de Semmelweis explicava a diferença observada entre a Primeira e a Segunda Clínicas. Na Primeira, tinham acesso os estudantes de medicina. Na segunda, eram treinadas apenas as parteiras. Os primeiros realizavam autópsias; as segundas, não.
Vários fatos se tornaram significativos, de repente. As pessoas que tinham seus partos em casa eram em geral atendidas por parteiras, ou clínicos que não praticavam autópsias, e por isso não eram contaminadas. As mulheres que entravam no hospital já depois do parto, não eram examinadas como as demais, por isso o risco de febre puerperal era muito menor.
Semmelweis percebeu que ele próprio era o responsável pela morte de muitas mulheres. Quase todos os dias, pela manhã, antes de atender às mulheres, ele realizava autópsias de cadáveres e, depois, ia examinar as pacientes. Se a hipótese está correta, pensa Semmelweis, o modo de evitar a enfermidade é destruir as partículas cadavéricas nas mãos, por meios químicos. Em maio de 1847, ele começou a usar uma solução de cloro, pois já se sabia que o cloro impedia a putrefação e eliminava o mau-cheiro. Depois, começou a usar cloreto de cálcio, que era mais barato. Essa substância, misturada com água, era colocada em bacias no fundo das quais havia areia lavada. A areia era utilizada para esfregar as mãos. Todos os estudantes e professores que entravam na clínica deviam lavar e esfregar suas mãos, antes de poderem atender às pacientes. Após essa desinfecção inicial, considerava-se que bastava lavar as mãos com água e sabão, entre os exames às várias doentes.
O resultado foi muito bom. Em maio de 1847, a mortalidade por febre puerperal ainda era de 12%. Em junho, caiu a 2,4%, em julho foi de 1,2% e em agosto de 1,9%. A mortalidade tornou-se aproximadamente igual à da Segunda Clínica. Portanto, parecia que Semmelweis havia descoberto a diferença entre as duas divisões.
Apesar do sucesso prático, o superior de Semmelweis, diretor do Hospital, não aceitou suas idéias e se recusou à proposta de formar uma comissão para estudar o assunto.
Até o século XIX, era comum a dissecação de cadáveres
em hospitais, sem que os médicos tomassem quaisquer cuidados higiênicos.
Houve também resistências entre os estudantes e professores à adoção do método de desinfecção. O cloro produzia forte irritação da pele e o cheiro de cloro se espalhava pelo prédio. Em setembro, um estudante ridicularizou o método de Semmelweis e se recusou a tomar as precauções indicadas. Nesse mês, a mortalidade aumentou para 5,2%. Semmelweis descobriu o estudante e o puniu. A mortalidade diminui novamente.
No entanto, no mês seguinte, houve novo problema. Embora todos os cuidados estivessem sendo respeitados, doze mulheres que estavam todas na mesma fileira de camas ficaram doentes e onze delas morreram de febre puerperal.
Semmelweis logo entendeu que ainda não tinha conseguido encontrar a explicação completa nem o método seguro de prevenir a febre puerperal. Analisando esse caso, ele logo se convenceu de que a doença devia ter sido transmitida às mãos dos estudantes e médicos depois que eles haviam entrado na Clínica. Notou então que, na fileira de mulheres que haviam morrido, a primeira paciente já tinha ingressado no hospital com uma doença do útero, da qual saía um líquido com odor fétido. Após examiná-la, Semmelweis e seus estudantes haviam apenas lavado as mãos com sabonete, e passado a examinar as pacientes seguintes, que depois adoeceram com febre puerperal.
Semmelweis conseguiu reduzir as doenças nas maternidades, obrigando
os médicos a se lavarem cuidadosamente, antes e deopis das cirurgias.
Semmelweis concluiu que o material transmitido da primeira paciente para as outras havia produzido a enfermidade. Embora não se tratasse propriamente de "matéria cadavérica", o líquido que saía da ferida do útero podia ser considerada como um material em decomposição, tendo propriedades semelhantes ao material de um cadáver.
Note-se que, a rigor, a hipótese inicial de Semmelweis teve que ser rejeitada. A causa da mortalidade não era apenas o transporte de material dos cadáveres para as pacientes. Existe uma semelhança entre os dois casos, mas não uma identidade. Apesar disso, Semmelweis continuou a se referir sempre à "matéria cadavérica", o que produziu muita confusão sobre suas ideías.
