CONTÁGIO

CAPÍTULO 11: APERFEIÇOAMENTO E DIFICULDADES DA TEORIA MICROBIANA

AS BACTÉRIAS CAUSADORA DE DOENÇAS E OS POSTULADOS DE KOCH

O avanço científico é gradual e recebe contribuições de muitas pessoas que são desconhecidas pela história. Raramente se pode dizer que um indivíduo isolado foi responsável por algum passo significativo. No entanto, há certo consenso de que Robert Koch (1843-1910) foi a pessoa que mais contribuiu para criar uma bacteriologia científica, no século XIX.

Koch foi um médico que, formando-se em 1866, tornou-se um clínico rural. Em 1871, fixou-se em Wollstein, uma cidade com 2.000 habitantes. No seu tempo vago, Koch realizava estudos em um laboratório que montou em sua própria casa. Ele havia sido aluno de Henle que, como vimos, defendeu na década de 1840 que as doenças contagiosas eram causadas por seres vivos microscópicos. Koch aceitava essa idéia e conhecia os trabalhos que haviam se desenvolvido na década de 1860. Pensava, no entanto, que Pasteur e outros pesquisadores eram muito apressados, tiravam suas conclusões sem o rigor necessário.

Robert Koch trabalhando em seu laboratório.

Na região em que Koch morava, o antraz era uma enfermidade conhecida. Com um microscópio que comprou, Koch estudou essa enfermidade, repetindo inicialmente alguns passos básicos. Estudou o sangue de animais doentes mortos e sempre encontrou neles os mesmos bacilos. Estudou o sangue de animais sadios e verificou que nunca encontrava esses bacilos.

Realizou, em seguida, testes de transmissão da enfermidade, com ratos. Fez uma pequena incisão na raiz da cauda dos animais, esfregando um pouco de sangue de antraz na ferida. No dia seguinte, o rato estava morto. O sangue do animal morto estava cheio de bacilos, que pareciam ter se multiplicado. Koch usou o sangue do primeiro rato aplicando-o em um segundo, com o mesmo resultado. Faz uma série de 30 transmissões sucessivas, para se convencer de que o efeito era sempre o mesmo.

Até aí, o trabalho de Koch nada tinha de novo. No entanto, para poder provar que eram esses bacilos que produziam a doença e não qualquer outra substância ou microorganismo invisível, Koch sentiu a necessidade de isolá-los do organismo animal.
Se aqueles seres eram realmente vivos, devia ser possível fazer com que eles se reproduzissem em uma cultura. Koch testou vários meios de cultura, utilizando as substâncias a seu dispor e refinando os meios de impedir que a cultura fosse contaminada por outros microorganismos. Acabou por desenvolver uma técnica de manter uma gota líquida entre duas placas de vidro. Colocando um pouco do sangue contaminado nesse material e mantendo a temperatura adequada, Koch foi capaz de observar, ao microscópio, a reprodução dos bacilos.

Após permitir a reprodução dos microorganismos, Koch diluía o líquido e separava uma parte para novo processo de crescimento dos bacilos, de tal forma que as outras substâncias do sangue que estavam presentes inicialmente ficassem cada vez mais diluídas. Apesar disso, o líquido sempre produzia os mesmos efeitos nos ratos: eles morriam e seu sangue se mostrava repleto dos mesmos microorganismos.

O estudo de Koch tinha um aspecto que faltava às pesquisas de Davaine: ele conseguia estudar os microorganismos em um meio de cultura, fora dos animais, conseguia reproduzi-los, isolá-los de outras substâncias ou microorganismos, e provocar a doença com esse material.

Com a adição desse novo passo, Koch desenvolveu um método de estudos que lhe pareceu protegido contra qualquer crítica. Seria possível afirmar que um microorganismo é a causa de uma doença nas seguintes condições: o mesmo parasita deve encontrar-se em todos os casos da doença; ele não deve ocorrer em qualquer outra enfermidade por acaso, nem como parasita não patogênico; deve ser possível cultivá-lo e isolá-lo inteiramente, mantendo-o em cultura pura; deve ser possível reproduzir com essa cultura a doença em animais de laboratório; ele deve ser obtido novamente a partir do animal inoculado.

Essas regras já haviam sido sugeridas pelo próprio Henle, trinta anos antes. Mas ninguém, antes de Koch, havia sequer tentado completar todos esses passos da pesquisa. Por isso, o estudo do antraz por Koch, publicado em 1876, pode ser considerado como uma revolução no estudo científico das enfermidades produzidas por microorganismos.
Em 1890, Koch apresentou uma conferência, em que fez comentários sobre o surgimento da bacteriologia científica:

A bacteriologia é uma ciência muito jovem - pelo menos no que se refere a nós, os médicos. Cerca de 15 anos atrás, sabia-se sobre esse assunto quase nada além disto: em casos de antraz e febre recorrente, foram encontrados no sangue certos objetos peculiares, estranhos; e os chamados vibriões ocorrem em casos de doenças infecciosas de feridas. Não havia sido fornecida prova de que esses objetos eram a causa das doenças respectivas e, com a excessão de uns poucos investigadores, que eram considerados como sonhadores, as pessoas os consideravam mais como curiosidades do que como possíveis causas de enfermidade.
(...)
A idéia de que os microorganismos podem ser a causa de doenças infecciosas já havia sido expressa muito tempo atrás por alguns poucos homens, mas a maioria não aceitou a sugestão. Pelo contrário, as primeiras descobertas nessa direção foram consideradas por eles com ceticismo. Portanto era ainda mais essencial oferecer de início uma evidência irrefutável de que os microorganismos encontrados no caso de uma certa doença são realmente sua causa. Nessa época ainda se fazia corretamente a objeção de que poderia haver apenas uma coincidência acidental entre o microorganismo e a enfermidade e que eles não teriam o papel de parasitas perigosos, mas apenas de [parasitas] inócuos, que encontraram em órgãos doentes as condições de existência necessárias que não lhes eram oferecidas no corpo sadio. Muitas pessoas admitiram, de fato, as propriedades patogênicas das bactérias, mas consideravam possível que elas tivessem se originado de outros microorganismos inócuos, presentes acidentalmente ou regularmente no corpo, tornando-se patogênicos sob a influência do processo da enfermidade.

Mas se puder ser provado:
Primeiro, que o parasita é encontrado em cada caso da doença em questão, e sob condições correspondentes às mudanças patológicas e ao caminho clínico da enfermidade;
Segundo, que não ocorre em outra doença como um parasita acidental e não patogênico;
Terceiro, que quando isolado do corpo e propagado através de um número suficiente de culturas puras, pode produzir novamente a enfermidade,
então, nessas circunstâncias, o micróbio não pode ser um acompanhante acidental da doença, e não se pode conceber que o parasita tenha outra relação com a doença, exceto ser sua causa.
Essas regras constituem os "postulados de Koch", que logo se divulgaram e criaram um novo padrão na pesquisa microbiológica.
O antraz foi a primeira doença para a qual Koch foi capaz de desenvolver a cadeia completa de prova. Havia muitas dificuldades nesse tipo de trabalho. A primeira era a investigação cuidadosa dos próprios microorganismos, de tal modo a poder identificá-los e diferenciá-los claramente uns dos outros. Isso só foi possível com o avanço da microscopia, com melhores lentes, e com o uso de corantes de diferentes tipos, que permitem observar a estrutura de cada organismo. Assim, várias bactérias que pareciam iguais foram distinguidas. O próprio Koch deu grande contribuição às técnicas microbiológicas de observação. Ele desenvolveu novos processos de iluminação dos microscópios; introduziu a coloração de bactérias por anilinas; desenvolveu um método de fotografia microscópica e o exame com lente de imersão. É claro que outras pessoas, ao mesmo tempo, deram importantes contribuições, mas Koch ajudou muito no desenvolvimento de técnicas adequadas para observação, descrição e registro dos microorganismos.

Por outro lado, era necessário separar e cultivar os diferentes tipos de microorganismos. O desenvolvimento de culturas puras (sem misturas) era muito difícil. Era preciso fazer muitas tentativas até descobrir o meio (sólido ou líquido) no qual cada tipo de microorganismo se desenvolvia e reproduzia. Koch testava todo tipo de substâncias que conseguia imaginar para o cultivo das bactérias: rodelas de batata, o líquido do interior do olho de um boi, ágar, etc. Descobriu que, utilizando um meio de cultura sólido, formavam-se pequenas colônias separadas, sem mistura, conseguindo então isolar as bactérias que estava estudando.

Mas, além de um estudo cuidadoso dos próprios microorganismos, era sobretudo necessário mostrar que eles eram a causa das enfermidades, pois muitos alegavam que se tratava apenas de um efeito da doença. Por isso, o último passo - utilizar uma cultura pura e conseguir produzir a enfermidade com ela - era um elemento essencial do método de Koch.
Foram necessários mais dois anos para que Koch conseguisse identificar um outro tipo de microorganismo patogênico: o causador da infecção das feridas (septicemia). Tentativas anteriores de estudo desse microorganismo haviam falhado pela dificuldade em obter culturas puras. Havia sido até mesmo proposta a idéia de que as bactérias se transformavam em diferentes tipos (polimorfismo). O trabalho de Koch aniquilou essa suposição.

Em 1880, Koch identificou o agente causador de uma das mais importantes doenças da época: a tuberculose.

Durante o século XIX, embora as medidas de higiene tivessem reduzido muito várias doenças, a tuberculose resistia a tudo e desafiava a Medicina. Como vimos, na década de 1860 Pasteur acreditava, como outros, que se tratava de uma enfermidade hereditária. Outros achavam que sua causa era a exposição a um ar insalubre. Um terceiro grupo pensava que era uma doença transmissível.

Desde o século XVIII, houve tentativas de transmitir a tuberculose por inoculação, sem resultado. Em 1843, Klencke induziu tuberculose dos pulmões e fígado em coelhos, por inoculação de material tirado de tubérculos do homem, injetados nas veias do pescoço. Em 1865, Jean-Antoine Villemin (1827-1892) fez importantes estudos, inoculando material tirado de tubérculos de cadáveres humanos em diversos animais. Observou que apenas o macaco, a vaca e o coelho adquiriam a doença. Conseguiu também transferir a tuberculose de um animal vivo para outro. No entanto, tentativas realizadas por outros pesquisadores produziam efeitos semelhantes injetando em animais outras substâncias. A situação era confusa.

Uma técnica especial de estudo foi desenvolvida por Julius Cohnheim (1839-1884). Depois de várias tentativas, ele inoculou com material tirado de tubérculos humanos o olho de coelhos vivos. Observou que, depois de um certo tempo de incubação, havia o surgimento de nódulos na íris. Eles cresciam, tornando-se visíveis a olho nu, sem que nenhum outro sinal fosse notado. Depois, a enfermidade se espalha pelo corpo, atingindo as glândulas linfáticas, pulmões, pâncreas, fígado e rins, acabando por produzir a morte do animal. Ao fazer a inoculação com outras substâncias, só ocorria uma irritação temporária. Assim, estabeleceu-se que a tuberculose era transmissível e que era possível diferençiá-la de outros processos semelhantes. Mas não se sabia ainda qual o agente que produzia a doença. O problema não era apenas descobrir algum microorganismo presente nos doentes: eram descobertos vários diferentes. Era necessário isolá-los, cultivá-los e testá-los, seguindo o método de Koch. Ele próprio comentou:

Julgando os resultados que foram atingido recentemente sobre a etiologia de muitas doenças infecciosas, pareceu provável que a causa da tuberculose também pudesse ser encontrada em algum microorganismo. Para chegar a alguma conclusão sobre esse ponto, era obviamente necessário utilizar todos os métodos que se mostraram valiosos na investigação de outras enfermidades infecciosas, e seguir a ordem da pesquisa que em ocasiões anteriores se mostrou melhor adaptada para o fim em vista.

Primeiro, determinar se elementos formados, que não podiam nem pertencer aos constituintes do corpo, nem ter brotado deles, estavam presentes nas partes doentes. Se a presença de tais elementos estranhos for demonstrada, deve-se em seguida determinar se eles são organizados, e se exibem algum sinal de possuir vida independente. O principal desses [sinais] é o movimento espontâneo, muitas vezes confundido com movimento molecular, o poder de crescimento, aumento e reprodução. Além disso, devem ser trabalhadas as relações dessas formas com seu meio, o comportamento dos elementos dos tecidos vizinhos, a distribuição dessas formas pelo corpo, sua presença em diferentes estágios do processo mórbido, e pontos semelhantes. Tudo isso tem uma conexão de maior ou menor importância sobre a relação dessas formas à doença considerada. É possível que os fatos assim trazidos à luz forneçam uma prova tão decisiva, que apenas o cético mais extremo ainda manteria que os microorganismos descobertos eram concomitantes à doença e não sua causa. Geralmente, no entanto, podem existir fundamentos para esta objeção. A prova completa da relação causal exige não apenas uma demonstração da coincidência dos parasitas com a enfermidade, mas, além disso, deve-se mostrar que os parasitas produzem diretamente a doença. Para obter essa prova, é necessário isolar o parasita completamente do organismo doente, e de todos os produtos da doença às quais se pode atribuir qualquer influência patogênica; então, excitar de novo a enfermidade com todas as suas características especiais pela introdução apenas dos parasitas em um organismo sadio.

As dificuldades, no caso da tuberculose, foram muitas. Os microorganismos que realmente causavam a doença eram muito pequenos, apresentavam-se em pequena quantidade e quase sempre dentro de células do organismo. Nos pulmões dos doentes eram encontrados outros microorganismos maiores e em maior quantidade, que se pensou muitas vezes serem a causa da enfermidade. Foi preciso observar e testar vários deles, o que era especialmente difícil porque a tuberculose é uma doença que se desenvolve lentamente. Foi preciso desenvolver um corante adequado para tornar visível o microorganismo. E, por fim, esse microorganismo não se desenvolvia nos meios de cultura testados, até que Koch experimentou, em 1882, o uso do soro de sangue, esterilizado e endurecido. Só então foi possível cultivar os bacilos e, depois, testar seu efeito, observando que eles de fato causavam a tuberculose.

ESTUDOS PARALELOS

Paralelamente ao trabalho de Koch, outras pessoas pesquisavam a causa microscópica das doenças. Em 1877, Pasteur estudou o antraz e o cólera das galinhas. Em 1880, conseguiu desenvolver uma "vacina" contra essas doenças. A descoberta se deu graças a um acaso. Em 1879, Pasteur estava estudando o cólera das galinhas, com a ajuda de Roux, Chamberland e Thuillier. Uma cultura antiga, deixada na estufa durante as férias, tornou-se inofensiva, embora contivesse ainda microorganismos. As galinhas inoculadas com essa cultura não adquiriam a enfermidade. Inicialmente, os pesquisadores não deram grande importância ao fato, mas depois, ao conseguir novas culturas do microorganismo, verificaram que aquelas galinhas estavam imunizadas contra a enfermidade.

O que havia acontecido? A interpretação, na época, foi que os microorganismos haviam sofrido alguma mudança, haviam se tornados mais fracos, atenuados, e não produziam mais a doença; apesar disso, produziam alguma mudança no corpo das galinhas, que se tornavam resistentes aos microorganismos normais.

A idéia era, de certa forma, semelhante às que Jenner havia imaginado quase cem anos antes. Ele havia suposto que o "vírus" que causava a varíola humana e a varíola das vacas provinha do cavalo mas que, nas vacas, por algum motivo, ele mudava suas propriedades e já não era mais tão perigoso quanto o vírus humano.

Pasteur logo imaginou que o mesmo processo poderia ser utilizado para conseguir "vacinas" contra todas as doenças causadas por microorganismos: bastaria atenuar o micróbio. Sabemos atualmente que isso não é verdade, infelizmente. Mas pouco depois ele conseguiu desenvolver uma vacina para o antraz.

Koch fez um duro ataque a Pasteur, nessa época. Ele o acusou de não saber nem estudar os micróbios, nem de obtê-los em culturas puras. Pasteur trabalhava apenas sobre hipóteses, pois não havia provado a atenuação da virulência dos micróbios. Em um trabalho que publicou em 1882, Koch afirma que Pasteur é incapaz de estudar o assunto.

Na verdade, Pasteur procurava resultados práticos e não se preocupava muito com os mecanismos da imunidade. Ele supôs, nessa época, que a imunidade se dava por uma transformação química do animal. Quando o micróbio do cólera das galinhas atingisse os animais de forma atenuada, ele seria incapaz de provocar a doença de forma grave, mas estaria de qualquer forma vivendo e se alimentando das substâncias orgânicas desse animal. Pasteur imaginou que, dessa forma, os micróbios atenuados consumiriam certas substâncias essenciais, impossibilitando que os micróbios não atenuados se desenvolvessem depois no mesmo organismo.

A explicação de Pasteur foi criticada. Se ela fosse verdadeira, a imunização seria passageira, pois o organismo acabaria por repor, pela nutrição e por seu metabolismo, as substâncias que existiam antes.

Na verdade, nem Pasteur nem ninguém, em 1880, conseguia entender o que ocorria na imunização.

O último resultado importante obtido por Pasteur foi ainda mais discutível: a vacina contra a raiva, em 1885. Apesar de muitas tentativas, o grupo de Pasteur não foi capaz nem de ver um microorganismo na saliva dos animais raivosos, nem em qualquer outra parte de seus corpos, nem cultivar esse microorganismo. No entanto, conseguiam transmitir a raiva por inoculação e, por tentativa e erro, acabaram descobrindo que o líquido tirado da medulas espinhais de coelhos inoculados com raiva tinha a capacidade de produzir a imunização e até mesmo de proteger as pessoas que já tinham contraído a raiva.

Não havia nem base teórica, nem precedentes práticos que justificassem esse trabalho. Pasteur foi criticado, e com razão. Os resultados iniciais obtidos com a vacina contra a raiva davam resultados duvidosos. Mesmo quando as primeiras dificuldades foram superadas, ficou uma dúvida sobre a honestidade das comunicações apresentadas por Pasteur. Alguns anos depois, quando Pasteur queria constuir seu Instituto, solicitou a doação de uma área pública para isso. A municipalidade de Paris pediu para examinar os cadernos de inoculações antirrábidas de Pasteur, antes de ceder gratuitamente o terreno. Pasteur não concordou e precisou por isso comprar o terreno. Quando, em 1889, o Instituto fica pronto, sobrou pouquíssimo dinheiro para operá-lo.

Ao longo da década de 1880, foram descobertos gradualmente os agentes de várias outras doenças: o da gonorréia, por Albrecht Neisser, em 1879; o da febre tifóide, por Eberth e Gaffky, o da lepra por Gerard Hansen e o da malária por Alphonse Laveran, todos em 1880; o da erisipela por Fehleisen, e do cólera, por Koch, em 1883; o da difteria por Klebs e por Friedrich Loeffler, com a ajuda de Koch, em 1884; o do tétano, por Nikolaier e Kitasato, e o da pneumonia, por Fraenkel, também em 1884; o da meningite por Weichsel-baum, em 1887 - e vários outros, nos anos seguintes.

A descoberta dos microorganismos permitiu, por fim, esclarecer se certas doenças eram transmissíveis ou não, e através de que meio. Apesar de todos os trabalhos que haviam sido realizados antes, foi apenas após o trabalho de Koch, em 1883, que se confirmou a existência de um vibrião causador dessa doença e sua transmissão pela água. Estudando-se as substâncias químicas que destruiam esse vibrião, foi possível, finalmente, desenvolver métodos totalmente seguros para a profilaxia dessa doença. Desde o final do século XIX, o cólera desapareceu da Max von Pettenkofer, um dos opositores das idéias de Koch. Europa, depois de matar milhões de pessoas. Em outras partes do mundo (como o Brasil) ele ainda produz muitas mortes - não por inexistência de conhecimento científico, mas por falta de medidas públicas adequadas.

A década de 1880 marca uma verdadeira revolução no estudo das doenças transmissíveis. A utilização de um método rigoroso de investigação, desenvolvido por Koch, permitiu chegar a resultados claros e superar a fase em que se discutia interminavelmente sobre o papel dos microorganismos nas doença.

Não se pode dizer que através do método de Koch todos ficassem convencidos. O eminente higienista alemão Max von Pettenkofer, que tanta influência teve na melhoria das condições de saúde de seu país, jamais aceitou a teoria microbiana. Estava tão seguro de que os microorganismos não podem produzir doenças, que para mostrar isso bebeu uma cultura de vibriões do cólera. Por mais espantoso que seja, não adoeceu. Seria ele imune à doença? Não o sabemos.

Max von Pettenkofer, um dos opositores das idéias de Koch.

EXCESSO DE CONFIANÇA NA TEORIA: A TRAGÉDIA DA DESCOBERTA DAS VITAMINAS

No final do século XIX, após os grandes sucessos da teoria microbiana das doenças, parecia que, depois de milênios, a Medicina havia encontrado finalmente um caminho seguro, científico, para seu desenvolvimento.

Mas o excesso de otimismo, a confiança exagerada na teoria microbiana, levou também a grandes erros. O que as pesquisas mais cuidadosas haviam mostrado era que algumas doenças eram causadas por microorganismos. O que se passou a acreditar foi que todas as doenças são causadas por eles.

Sabemos atualmente que algumas enfermidades são causadas por alimentação deficiente. Não basta ingerir grande quantidade de alimentos; nem é suficiente ingerir alimentos com muitas proteínas - como a carne. Todos hoje sabem que existem certas substâncias - as vitaminas - que são essenciais para a saúde . Mas isso só foi descoberto no século XX.

Durante o período das grandes navegações, como já vimos, tornaram-se conhecidas várias doenças. Algumas são atualmente consideradas transmissíveis. Outras, como o escorbuto, são de origem alimentar: carência de vitaminas.

Nessa época, acreditava-se que os alimentos podiam produzir doenças quando estavam estragados ou quando desequilibravam os humores do corpo. Os portugueses, sofrendo grande mortalidade em terras estranhas, acreditaram que os alimentos desses locais eram incompatíveis com seus organismos. Mas como precisavam comer, imaginaram que havia um modo de superar esse problema: transformando rapidamente o seu próprio corpo, de modo que ele se adaptasse à nova alimentação. Para isso, ao chegar a novas terras, faziam grandes sangrias, de modo a tentar esvaziar o corpo dos humores antigos e substituí-los pelos novos, com os alimentos do local. O resultado era, evidentemente, que enfraqueciam muito e isso aumentava a mortalidade por outras causas.

A própria prática mostrou que era possível curar enfermidades com alimentação adequada. Antes do surgimento de qualquer estudo médico sobre o escorbuto, os próprios marinheiros já haviam descoberto a sua cura. Em um trabalho de 1564, escrito pelo holandês Rousseus, o autor descreve que os marinheiros que fazem longas viagens curam-se do escorbuto por meio de laranjas. Ele conjeturou que os holandeses, atingidos pelo escorbuto ao retornarem da Espanha com uma carga desses frutos, descobriram sua eficácia contra a doença por acaso, e logo a notícia se difundiu.

Em um tratado sobre o escorbuto escrito em 1593, Albertus recomendava o suco de laranja e plantas ácidas. Ele recomendava que esse suco fosse colocado em sopas, e que a carne, quando estivesse ao fogo, fosse borrifada com ele. No mesmo ano, as virtudes do suco de limão na cura do escorbuto foram descritas por Sir Richard Hawkins, cuja tripulação, nos trópicos, foi afetada por essa enfermidade com grande gravidade. Hawkins descreveu que passou a utilizar com grande sucesso o suco de laranjas e limões ácidos e um certo remédio chamado "água do Dr. Stevens".

No século XVII, o uso de limões foi amplamente empregado pelos holandeses durante o estabelecimento da Companhia das Índias, sempre de um modo empírico e às vezes sem apoio dos médicos. Diversas vezes, a eficácia dos limões e das laranjas foi redescoberta. Em 1726, a frota inglesa no Báltico foi atacada pelo escorbuto. O almirante Wager tinha a bordo, por acaso, grande quantidade de limões e laranjas. Como ele ouvira falar da eficácia dessas frutas contra o escorbuto, distribuiu grande quantidade entre os marinheiros, que comiam e misturavam o suco à cerveja. Todos se curaram.

Verificou-se que a utilização de vegetais frescos, em geral, também ajudava a curar o escorbuto. Imaginou-se que talvez a alimentação que era utilizada nos navios - carne seca, biscoitos e outros alimentos que podiam durar durante meses - fosse a causa da doença. No entanto, mesmo transportando-se a bordo animais vivos (como ovelhas) e alimentando os marinheiros com carne fresca, surgia o escorbuto.

Em 1753, essas observações dispersas foram analisadas e reunidas em um livro pelo médico James Lind (1716-1794). Ele recomendou a adoção de limões na marinha inglesa. Para a preservação do suco durante longas viagens, ele recomendava que o suco fosse evaporado em fogo brando, até formar um xarope grosso . Mas a medida não foi aceita. O escorbuto continuou a matar os marinheiros. Houve graves problemas nos anos de 1780 a 1782. Em 1780, houve 1.457 casos de escorbuto atendidos no hospital de Haslar. Ao mesmo tempo, acumulavam-se mais evidências da importância dessas frutas.

Em 1794, o navio Suffolk partiu da Inglaterra para a Índia, fazendo a viagem sem manter qualquer contato com a terra. A viagem durou 23 semanas e um dia. Durante todo o tempo, os marinheiros receberam suco de limão misturado à bebida diária. Apenas alguns marinheiros mostraram sinais de escorbuto e esses sinais desapareceram com doses adicionais de suco de limão. O navio chegou à Índia sem a perda de um único tripulante. Após esse teste, em 1795, sob a recomendação dos médicos D. Blair e G. Blane, a marinha inglesa passou a adotar o suco de limão. Para a preservação do suco, ele passou a ser misturado com certa quantidade de bebida alcoólica.

Como resultado dessa medida, o escorbuto desapareceu dos navios. Em 1841, o médico George Budd escreveu um livro sobre o escorbuto, em que contava que muitos médicos da marinha nunca tinham visto um único caso da enfermidade.

No entanto, não se sabia claramente o que era essa doença, nem por qual motivo os limões e outros vegetais ácidos eram capazes de curá-la. Podia ser que a enfermidade fosse um desequilíbrio dos humores e que os limões curassem a doença por causa de serem úmidos e frios. Além disso, desde a Idade Média, acreditava-se que os limões tinham grande poder contra os venenos. Em uma obra atribuída a Alberto Magno (século XII) que circulava muito na época das grandes navegações, conta-se que os dois grandes remédios naturais contra todo tipo de veneno são a arruda e o limão. Atribuía-se nesse tempo ao limão a capacidade de proteger contra as picadas das serpentes. Como os "venenos" eram também causa das epidemias, o limão parecia também útil nesses casos:

Pareceu-me útil e necessário provar a excelência das propriedades destes cinco preservativos, a saber, o limão, a arruda, as pílulas cordiais, a mitrídata e a teriaga, pra serem usados com segurança e sem receio, segundo a maneira que foi prescrita. Porque se têm tanto poder sobre os venenos, não devem ter menos contra a corrupção do ar, à qual é mais fácil resistir.

De certa forma, em 1841 Budd já estava próximo da noção atual, de que o escorbuto é produzido pela carência de certas substâncias (vitamina C) na alimentação e que pode ser curada por essa substância. Ele afirma claramente que apenas os vegetais possuem a propriedade de combater o escorbuto; que diferentes vegetais são mais ou menos adequados para o tratamento, sendo que os cereais e outros vegetais semelhantes não curam a enfermidade; e que o calor destroi o poder anti-escorbútico. E termina dizendo:

Ignoramos o elemento essencial, comum ao sucos das plantas anti-escorbúticas, do qual dependem essas propriedades. Mas não seremos considerados muito ousados se predissermos que o estudo da química orgânica e os experimentos dos fisiólogos, em um futuro não muito distante, lançarão a luz sobre esse assunto.

No caso do escorbuto, antes da descoberta das vitaminas, a prática já havia resolvido o problema. Apesar disso, no início do século XX havia pesquisas para descobrir o seu microorganismo. Como alguns dos seus sintomas eram semelhantes aos da sífilis, também se tentava utilizar no escorbuto remédios úteis à sífilis - sem obter bons resultados.

Em outros casos, a falta de conhecimento das vitaminas levou a conseqüências muito mais graves. O episódio mais terrível foi o do estudo do beribéri, na passagem do século XIX para o século XX. Trata-se, pelo que sabemos hoje, de uma doença grave, causada pela falta de vitaminas. O beribéri é freqüente nas populações que se alimentam com grande quantidade de arroz polido (arroz branco), pois o processo de polimento retira a película que contém a vitamina B deste cereal. Até o início do século XIX, utilizava-se o arroz integral, obtido em geral de forma artesanal, batendo-se o arroz com casca e separando apenas a palha. Esse processo "primitivo" foi substituído pelo polimento industrial do arroz, criando o belo cereal branco que consumimos até hoje. Em meados do século XIX, a produção de arroz branco na Ásia aumentou muito, e sua exportação atingiu o mundo todo.

O beribéri já era conhecido, como o escorbuto, desde as grandes navegações. Foi descrito por Diogo do Couto, que fala sobre sua ocorrência entre os marinheiros da armada de Gonçalo Pereira, na Índia: "A nossa gente ia adoecendo da doença que chamam berebere, que é inchação da barriga, e pernas, de que em poucos dias morrem, como morreram muitos, e chegou dia de dez, e de doze."

Essa doença foi chamada, no Brasil, de "inchação das pernas", ou epidemia das "pernas inchadas", por causa de um dos seus sintomas. Podemos ver em diversos quadros de Portinari figuras humanas que apresentam a aparência de doentes do bériberi. Além desse sintoma visível (que nem sempre ocorre), há dormência dos membros, fraqueza, dificuldade de se mover, que pode se transformar em uma paralisia, sensação de alguma coisa apertando o tronco, como um cinto muito justo ("cinta epigástrica"). Pode haver asfixia e morte rápida ou lenta.

Embora conhecida e descrita muitas vezes, essa enfermidade só se tornou importante na segunda metade do século XIX, quando em muitas partes do mundo começou a produzir grande número de mortes. No Brasil, em 1858, houve uma "epidemia de pernas inchadas" em um colégio em Mariana, matando várias crianças. Na década de 1860, surgem muitos casos, atacando tropas militares no Mato Grosso, que só se salvaram da "peste" fugindo do local. Na Bahia, a doença surge nesse período de forma esporádica, sendo descrita pelo médico José Francisco da Silva Lima. De 1863 a 1866, ele tratou ou acompanhou pessoalmente o tratamento de 51 doentes, dos quais 38 morreram. Esse autor acreditava que a enfermidade não era transmissível:

Sem presumir coisa alguma teoricamente acerca deste ponto, isto é, sem sair do domínio dos fatos, direi que a doença não pareceu difundir-se por contágio ou infecção, e sim depender de causa morbífica largamente espalhada, de circunstâncias ou condições higiênicas gerais desconhecidas.
Silva Lima recomendava para prevenir a enfermidade a higiene pessoal, vinhos, boa alimentação, mudança de ares, banhos salgados. O tratamento era feito através de quinino, ferro, vomitórios, diuréticos, purgantes, etc. Silva Lima intuiu que o beribéri tinha relação com alimentos, comparando-o com o ergotismo, que é produzido pelo centeio estragado. Mas não se fixou em nenhuma causa, sugerindo a existência de uma influência do clima, de miasmas paludosos, de águas impuras, etc.

Na década de 1870, surgiram explicações para o beribéri que o comparavam a um processo reumático produzido pela umidade, já que aumentava sua incidência em épocas de chuva. Foi também comparado à anemia e à malária. Encontrou-se correlações entre sua ocorrência e a proximidade de rios ou mar. Sugeriu-se que era causado por um microorganismo presente nos peixes, pois a enfermidade ocorria com maior freqüência em população oriental que se alimentava de peixe cru. Em alguns mortos pelo beribéri foram encontrados vermes intestinais aos quais também se atribuiu a doença.

O beribéri surgia com freqüência em prisões, hospitais, asilos e navios, sugerindo que se tratasse de doença contagiosa, que se espalhasse facilmente em aglomerações de pessoas com higiene deficiente. Em 1871, uma grande epidemia de beribéri dizimou os presos na Casa de Detenção do Recife.

Algumas pinturas de Portinari mostram pessoas com os membros inchados, como se estivessem com beribéri.

Em Minas Gerais, havia na época um célebre internato: o colégio do Caraça. Lá houve graves epidemias de beribéri em 1861, 1873 e 1878. Na primeira delas, uma comissão médica atribuiu a enfermidade ao salitre que os padres dissolviam na água dos alunos, para diminuir seus desejos sexuais.

Em 1870, houve no Caraça 71 casos de inchação simples; em 1872, três casos de paralisia; em 1873, dos 230 alunos, 45 foram afetados, 12 sob forma paralítica, com 2 mortes. Quando os estudantes eram levados para outro local, a doença era curada. Nessa época, uma comissão médica atribuiu a doença à grande umidade do ar, à aglomeração de alunos e à alimentação pelo arroz (comparando com o ergotismo).

Em um seminário em Diamantina, às vezes 20% dos estudantes eram acometidos pelo beriberi. Nenhum professor sofria da enfermidade, nesses lugares. Provavelmente suas alimentações eram diferentes.

Em navios, a doença começou a aparecer cada vez mais freqüentemente. Em 1875, houve 19 casos na Bahia; em 1876, 39 casos. Em 1883, a corveta "Niterói", indo para a Bahia, teve 111 doentes de beribéri.

Um caso famoso dessa época ocorreu quando a Marinha brasileira resolveu realizar uma grande viagem de circunavegação da Terra, na corveta "Vital de Oliveira". A viagem durou do fim de 1879 até o início de 1881, havendo grave ocorrência de beribéri. Na época, o médico Pacífico Pereira afirmou:

(...) tudo vem corroborar a convicção a que tenho chegado pela observação clínica e pelos meios analíticos e experimentais, de que o beribéri é devido a uma anoxemia determinada por condições climatológicas freqüentes em muitos pontos das regiões intertropicais, especialmente pela ação prolongada de uma temperatura elevada e de excessiva umidade atmosférica, e tendo ainda por auxiliares quaisquer causas que diminuam a oxigenação do sangue, deprimindo a escala das combustões fisiológicas nos diferentes tecidos do organismo.

A solução de tal problema se daria pela higiene dos navios, melhor ventilação, reduzir a umidade, maior asseio pessoal, diminuir o número de pessoas no navio, etc.