CONTÁGIO

CAPÍTULO 12: O SÉCULO XX: SUCESSOS E DIFICULDADES

AVANÇOS DO CONHECIMENTO

Seriam necessários muitos outros capítulos para discutir o desenvolvimento de nossa história ao longo do século XX. Não será possível fazer isso. As principais lições já foram apresentadas e, de qualquer forma, é impossível fazer um estudo histórico completo. Veremos apenas as linhas gerais que se desenvolveram após o século XIX, delineando as tendências, sucessos e dificuldades do período mais recente.

Ao longo de todo o período que foi aqui estudado, observa-se um lento processo de avanço do conhecimento. A partir de idéias vagas sobre o contágio, chegou-se no século XIX a uma compreensão do processo de transmissão de doenças: as doenças transmissíveis são causadas por seres vivos microscópicos, que se reproduzem dentro dos indivíduos doentes, podendo depois ser transferidos a pessoas sãs pelo ar, pelo contato físico, por dejetos que se espalham pelo solo ou pela água, por objetos sujos, ou mesmo por transportadores (vetores) animais - geralmente insetos.

Pode-se evitar a transmissão dessas doenças conhecendo-se o modo pelo qual cada uma se transmite e através de cuidados com os enfermos (impedindo que eles disseminem os microorganismos causadores da doença), controlando os vetores, tomando cuidados com a água, etc. - dependendo, em cada caso, do conhecimento do processo de transmissão. Em certos casos, é possível também proteger as pessoas sãs através de "vacinas" que produzem uma versão branda da enfermidade e dão depois imunidade contra ela.

Ao longo do século XX, prosseguiram as linhas de trabalho iniciadas no século anterior:

- identificação de microorganismos causadores de doenças;
- identificação de processos de difusão desses microorganismos;
- identificação de vetores;
- busca de vacinas.

Além disso, houve um grande desenvolvimento de novos medicamentos (como os antibióticos).

Os exemplos já mostrados permitem perceber que nada disso é simples. A identificação correta de um microorganismo costuma ser precedida de muitos erros anteriores; e mesmo no século XX ocorreram muitas "descobertas" de microorganismos que não existem ou que não são a causa real das doenças estudadas.

Seria inútil aqui fazer uma longa lista de doenças, nomes de microorganismos que as causam, data de sua descoberta, nome dos seus descobridores. Estaríamos reduzindo a um esquema seco e inútil as centenas de pesquisas que foram necessárias para superar todas as dificuldades e fazer a identificação correta, em cada caso.

Houve um avanço técnico fundamental, ocorrido no século XX: a observação dos vírus. No final do século XIX, já havia sido introduzida a hipótese de existência de certos microorganismos ultra-microscópicos (os "vírus filtráveis"), que não eram vistos nos melhores microscópios existentes na época, passavam por poros dos filtros de porcelana e não eram cultiváveis nos meios de cultura conhecidos. Apenas a partir da década de 1940, após o desenvolvimento do microscópio eletrônico, foi possível observar, descrever e classificar esses vírus.

LIMITES E DIFICULDADES

Houve grandes insucessos no estudo de microorganismos de algumas doenças. Um importante caso desse tipo foi a frustrante busca do vírus do câncer. Durante décadas, diferentes pesquisadores diziam ter encontrado o "verdadeiro" vírus dessa doença. Depois de muito tempo, percebeu-se que o caso é muito mais complexo. Não existe "o câncer", como doença única, assim como não existe "a febre" como doença única.Os diferentes tipos de câncer se caracterizam por uma multiplicação anormal das células, mas esse fenômeno pode ter diferentes tipos de causa. Há formas de câncer que se devem a vírus, como há outras formas que dependem de fatores hereditários - e muitos tipos possuem causa ainda ignorada.

Wendell Stanley, primeira pessoa a cristalizar um vírus, mostrando o vírus do mosaico do tabaco fotografado em microscópio eletrônico.

Muitas vacinas novas foram desenvolvidas durante o século XX: contra difteria, poliomielite, tétano, tuberculose, meningite, etc. No entanto, em muitos casos de importantes doenças foi impossível o desenvolvimento de vacinas. A lepra, por exemplo, embora seja uma doença que pode ser tratada, não dispõe ainda de uma vacina eficaz. No Índia, onde essa enfermidade é muito mais comum do que no Brasil, foram desenvolvidas muitas tentativas de vacinas para a lepra, mas os resultados ainda não foram satisfatórios. Talvez, nesse caso, se houvesse interesse dos países ricos e dos grandes laboratórios privados de medicamentos, a vacina já tivesse sido obtida há muito tempo. No caso da aids, por exemplo, o grande interesse das nações mais ricas está levando a um desenvolvimento rápido das pesquisas, em direção a vacinas que protejam contra a doença.

Em outros casos, apesar de todo interesse, parece de fato impossível desenvolver uma vacina. É o caso da gripe, que se apresenta de cada vez com novas características, talvez por causa de mutações do vírus que a causa. Já foram desenvolvidas muitas vacinas contra a gripe, mas cada uma só funciona para uma variedade específica da doença. Isso pode parecer um problema de pequena importância, pois estamos atualmente acostumados a pensar na gripe como sendo pouco perigosa. Isso não é verdade. Exatamente por se mostrar de cada vez sob uma nova forma, a gripe pode ser extremamente perigosa. Em 1918, a chamada "gripe espanhola" se difundiu por todo o mundo, matando cerca de 30 milhões de pessoas - mais do que a primeira grande guerra . Não havia e ainda não existe nenhum modo de proteger as pessoas contra uma ocorrência desse tipo. Se surgir nova forma mortal de gripe, ela ceifará novamente milhões de vidas.

Policiais com máscara de tecido para se proteger da epidemia de gripe, em 1918.

FRONTEIRAS DA INVESTIGAÇÃO

Houve em nosso século um enorme desenvolvimento de remédios contra as doenças causadas por microorganismos. Todos os antibióticos existentes foram descobertos no século XX. Mas como estamos centralizando nosso estudo na compreensão e prevenção das doenças transmissíveis (não em sua cura), esse assunto não será abordado aqui.

Sob o ponto de vista conceitual, houve no século XX um grande desenvolvimento do estudo da imunologia, para tentar compreender os processos que protegem uma pessoa contra os microorganismos patogênicos. Por que uma pessoa não está sujeita à mesma doença duas vezes, para certas doenças? O que essas doenças têm de especial, e o que ocorre com o organismo da pessoa? Por que certas pessoas são, desde seu nascimento, imunes a certas doenças?

Não se pode dizer que as respostas obtidas até agora sejam definitivas, mas a imunologia atingiu um grande desenvolvimento. Se os recursos imunológicos do corpo humano fossem totalmente compreendidos, seria possível desenvolver proteções mais eficazes contras as doenças transmissíveis.

No início do desenvolvimento da teoria microbiana, acreditava-se que a entrada de microorganismos em um organismo sempre causava a doença. Isso não é verdade, e adversários da teoria apontavam que, se fosse assim, durante as epidemias, todos ficariam doentes. No entanto, algumas pessoas adoecem e outras não.

Sabe-se, atualmente, que o estado emocional de uma pessoa influi em seu sistema imunológico, podendo aumentar ou reduzir sua resistência à ação de microorganismos. A preocupação, medo, ansiedade, tristeza e outros estados semelhantes enfraquecem o sistema imunológico, tornando o organismo mais suscetível aos microorganismos. O cansaço também tem o mesmo efeito. Pelo contrário, a tranqüilidade, segurança, alegria e outros estados semelhantes possuem efeito contrário, protegendo contra a infecção por microorganismos. De certa forma, os antigos médicos que escreveram sobre a peste estavam certos: o medo e a tristeza contribuem para que as pessoas caiam vítimas das doenças transmissíveis.

Há correntes médicas que consideram muito mais importante o estado geral do organismo do que a eventual presença de microorganismos nele e que por isso procuram preservar as pessoas das doenças transmissíveis por outros meios. A homeopatia defende a idéia de que um organismo saudável é resistente aos microorganismos; e que uma pessoa pode se preparar contra cada doença transmissível tomando certos remédios homeopáticos específicos. Desde o século passado, a homeopatia tem sido muito discutida, mas parece nunca ter sido possível uma avaliação desapaixonada de sua eficácia: os fatos nunca mudam a opinião dos que são contrários ou favoráveis a essa prática médica. Não há dúvidas de que aquilo que os homeopatas dizem ser possível é algo extremamente desejável, proporcionando um novo modo de proteger as pessoas sãs das doenças transmissíveis.

De um modo geral, pode-se dizer que a teoria microbiana teve uma rápida difusão e aceitação, no final do século XIX. No início do século XX, apenas por teimosia seria possível ignorar a causa microbiana e o meio de transmissão de certas doenças. Houve pessoas, é verdade, que mantiveram a crença de que os microorganismos seriam apenas um sintoma e não os agentes transmissores das enfermidades. Mas essa crença só poderia ser justificada se algumas vezes a doença fosse acompanhada por microorganismos e outras vezes não - e isso não acontece.

Houve, como vimos, casos em que a teoria microbiana foi utilizada de forma exagerada ou pouco crítica. Por mais estranho que pareça, a aceitação de uma teoria científica passa por processos semelhantes aos da aceitação de uma religião ou partido político: nem sempre as pessoas possuem bom conhecimento ou bons argumentos para aceitar ou rejeitar uma nova teoria, mas aderem a ela ou a negam violentamente por motivos de difícil compreensão. As pessoas que aceitaram de forma entusiástica a teoria microbiana das doenças geralmente não estavam mais bem informadas do que as que a negavam.

A nível popular, em todo o mundo, a teoria microbiana foi divulgada e aceita. É claro que as pessoas com baixo nível de instrução podem nunca ter ouvido falar nessas idéias, mas de um modo geral essa teoria se integrou na visão popular de mundo, assim como as idéias de que a Terra é redonda. Isso não quer dizer que a população possuam um conhecimento científico dessa teoria. Para se adquirir um conhecimento científico da teoria microbiana, é necessário conhecer os fatos e argumentos em que ela se baseia. Uma pessoa sem formação científica acredita no poder dos micróbios como acredita nos anjos da guarda: simplesmente porque alguém diz que eles existem e estão à nossa volta. Mesmo pessoas relativamente bem informadas dificilmente saberão quais os testes necessários para se estabelecer que certo microorganismo é a causa de determinada doença. A crença generalisada na teoria microbiana não é, portanto, uma mostra de evolução científica popular: para a grande maioria da população, essa crença é da mesma natureza que qualquer superstição.

Talvez exatamente por isso, os conhecimentos médicos modernos coexistam ainda hoje com interpretações religiosas e mágicas das doenças. Quando a aids surgiu, não houve muitas pessoas que afirmaram tratar-se de um castigo divino por causa dos pecados humanos? Quando as técnicas médicas não curam uma pessoa, ela não recorre a orações aos santos, benzedeiras ou curandeiros? Os substratos mais profundos de nossa cultura popular não são muito diferentes dos de dois mil anos atrás.

REAÇÕES CONTRA A VACINA

A questão das vacinas foi um capítulo à parte em toda a discussão da nova teoria. No século XIX, a aceitação da teoria microbiana era, em princípio, independente da aceitação das vacinas. As vacinas não foram uma conseqüência da teoria microbiana nem eram explicadas por ela. Houve uma grande resistência contra a obrigatoriedade da vacinação, por vários motivos.

Um deles foi a falta de compreensão do processo de imunização: a vacinação foi descoberta ao acaso, era completamente empírica. Sua única justificativa era que funcionava. Por outro lado, a própria eficácia da vacinação foi colocada em dúvida: parecia que nem sempre ela protegia as pessoas da doença. Por fim, em certos casos a vacinação era perigosa, pois houve muitos casos de pessoas que morreram por causa da inoculação.

No Brasil, já existia, desde o século XIX, a vacinação contra a varíola. Mas só em 1904 foi proposta a vacinação obrigatória de toda a população contra essa doença. O projeto, apresentado e defendido pelo governo de Rodrigues Alves, foi duramente combatido por várias correntes. Os monarquistas, positivistas, operários, militares e outros grupos se uniram, formando uma "liga contra a vacina obrigatória". A imprensa se posicionou contra a vacinação, divulgando "charges" que ridicularizavam o processo. Apesar de toda a oposição, o projeto de lei foi aprovado no dia 9 de novembro de 1904. Seguiu-se imediatamente um motim, que paralisou a cidade do Rio de Janeiro durante uma semana. Uma insurreição militar tentou depor Rodrigues Alves, sem sucesso.

Oswaldo Cruz realizou importantes campanhas contra a varíola, a febre amarela e a peste bubônica, mas foi ridicularizado pela imprensa.

Não se deve pensar que a oposição à vacinação tenha sido apenas fruto da ignorância e do preconceito. Vejamos rapidamente os argumentos que eram utilizados pelos dois lados.

Um dos defensores da vacinação obrigatória, Vieira Bueno, argumentava que:
- em todos os países cultos a vacinação anti-variólica é obrigatória;
- graças a isso, a varíola não aparece mais onde há vacinação e revacinação (por exemplo, na Alemanha);
- durante a guerra franco-prussiana, os franceses não tinham a vacinação obrigatória; morrearam de varíola 23.600 franceses e de um milhão de soldados alemães que atravessaram a França só houve 659 óbitos;
- antes atacavam a vacinação porque ela podia ser o veículo da sífilis e da tuberculose, mas com a vacinação animal não há mais este perigo.

Respondendo a esses argumentos, um opositor da vacinação obrigatória, Horta Barbosa, afirmava:

- a vacinação não era obrigatória em todos os países cultos: a obrigatoriedade só existia na Alemanha, França, Sérvia e Japão. Não existia na Holanda, Suíça, Bélgica e Inglaterra. Na Suíça, houve rejeição popular à obrigatoriedade (70%) e ela não foi instituída; na Inglaterra, havia obrigatoriedade e foi revogada por causa da oposição que surgiu contra ela ;

- a vacinação pode não proteger da doença: no Egito, apesar da vacinação e revacinação, o exército britânico foi atacado pela varíola: 1,22% contraíam a doença e 0,175% morriam;

- há perigos na vacinação: 1.069 crianças morreram pela vacinação na Inglaterra e em Gales, antes de 1859;

- faltava uma base científica para a vacina, que não era justificada pela teoria microbiana.

Como se vê, havia argumentos fortes dos dois lados. Os que defendiam a vacinação obrigatória nem sempre reconheciam a existência de limitações e perigos reais do processo - e talvez os adversários da vacinação tivessem mais razão do que os defensores, na época. A longo prazo, a vacinação venceu e a varíola foi a única doença eliminada da face da Terra, até hoje, pela Medicina. Mas até hoje é necessário admitir que as vacinas apresentam riscos, que não oferecem proteção total e que não se chegou a uma compreensão completa de seu modo de atuação.

DIFICULDADES DE APLICAÇÃO DOS CONHECIMENTOS

Quanto aos processos de prevenção das doenças transmissíveis por medidas sanitárias e controle de vetores, pode-se dizer que nunca houve uma oposição significativa a essas medidas. Algumas vezes, os interesses comerciais foram superiores ao interesse da saúde pública, e não foram aplicadas medidas de controle de pessoas e mercadorias nos portos, alegando-se que essas medidas eram desnecessárias e inúteis. Mas, de um modo geral, aceitou-se a importância das medidas de isolamento de doentes, controle de dejetos, extermínio de vetores, etc. Atualmente, quando tais medidas não são adotadas de forma adequada por algum governo (como o brasileiro), isso não ocorre por ignorância científica ou por dúvidas sobre a eficácia dos métodos de prevenção: a omissão é geralmente causada por falta de interesse político na prevenção das doenças.

Sob o ponto de vista da população em geral, no Brasil, pode-se dizer que existe pouca conscientização do perigo representado por doenças como a febre amarela ou o cólera. Toda propaganda governamental divulgando os cuidados necessários contra essas doenças, na década de 1980, evitavam toda descrição dos sintomas da doença. A campanha contra a disseminação do cólera (que se mostrou ineficaz) divulgava que essa doença se transmitia pela água e pelos alimentos (mas não falava sobre fezes e vômitos dos doentes, porque isso seria muito desagradável). Dizia que o cólera podia matar - mas não dizia que 1/4 dos doentes podem morrer, se não são tratados imediatamente. Dizia que as pessoas que tivessem início de diarréia líquida deviam procurar os postos de saúde - mas não informavam sobre outros sintomas da doença, nem explicavam como a pessoa definha e morre, desidratada, em poucas horas, por causa dessa doença. Como resultado, a visão popular da doença é de que o cólera é um tipo qualquer de diarréia sem importância, com o qual não precisamos nos preocupar muito. Talvez por isso o cólera ainda esteja presente no Brasil, na década de 1990.

Mesmo quando se conhece muito bem o processo de transmissão de uma doença, como a aids, pode ser impossível deter o seu avanço por motivos sociais e culturais. No início do século, quando uma pessoa tinha febre amarela, as autoridades eram notificadas e ela era literalmente presa em um quarto, totalmente fechado com tela, para não poder passar a doença a outras pessoas. Ninguém discutia se isso violava ou não os direitos da pessoa. Atualmente, ninguém pode propor que os doentes de aids sejam isolados ou sequer identificados, pois isso não seria correto. Pode-se discutir se é correto que uma pessoa saiba que está com aids e oculte esse fato daqueles que estão à sua volta, em situações de risco (contato sexual, por exemplo).

Seria possível controlar a aids e impedir o aumento que observamos? Provavelmente sim. Mas isso talvez exigisse medidas antipáticas e uma conscientização popular de um tipo que se tem evitado. Como no caso do cólera, as campanhas de prevenção da aids são "suaves", nunca mostram os estragos horríveis que essa enfermidade causa nem divulgam as assustadoras estatísticas dessa doença no Brasil. Apenas aqueles que conviveram com doentes em estágio avançado sabem de fato o que a aids provoca. Para os outros, continua a ser um risco obscuro de algo que talvez possa matar, mas que não amedronta, pois a população é "protegida" contra as informações sobre os sintomas e desenvolvimento da doença.

Existe uma distância entre o conhecimento e a aplicação desse conhecimento. Entre esses dois elos da Medicina preventiva, existem decisões e ações de âmbito político e governamental, que exigem recursos e interesse. Mesmo quando há o conhecimento e existem verbas, a incompetência ou falta de interesse político pode ocasionar a morte de milhares de pessoas.

Não podemos ser excessivamente otimistas nem pessimistas. Por um lado, a situação atual do Brasil, sob o ponto de vista médico, é certamente melhor do que o dos países europeus no século XIX. Houve um avanço. Por outro lado, não atingimos o nível atual dos países mais avançados. A falta de condições higiênicas, de alimentação adequada e mesmo de instrução da maior parte da população brasileira impede uma adequada prevenção de doenças transmissíveis.

Considerando-se o mundo, como um todo, também não se deve ser excessivamente otimista nem pessimista. Constatamos que houve avanços incríveis, quando comparamos a situação atual com a de um século atrás. Mas o próprio surgimento e disseminação da aids mostra que sempre existirão novos problemas contra os quais será preciso lutar.

Albert Sabin, o criador da vacina Sabin, inspecionando tubo com cultura de vírus

Jonas E. Salk examinando tubos com cultura de vírus.

Fonte: www.ifi.unicamp.br