Apenas infecção aguda pelo Toxoplasma gondii ou reagudizada, pode resultar em infecção fetal. Gestantes com outras condições que determinem imunodepressão ( HIV, Corticoterapia prolongada, etc) são as únicas consideradas sujeitas a reagudização ( nestas pacientes a sorologia deve ser realizada a cada 2 meses). O risco de transmissão do parasita para o concepto aumenta com a evolução da gestação, cerca de 20% a 25% no primeiro trimestre e 65% a 80% no terceiro trimestre (na gestante não tratada). Quanto à gravidade das alterações provocadas pela toxoplasmose congênita, estas são mais graves quanto mais precoce fora infecção (lesões neurológicas e oculares). Vale ressaltar que 90% das gestantes que apresentam soroconversão não manifestam qualquer sintomatologia. Este fato demonstra a importância do rastreamento sorológico por ocasião da gravidez.
É indicativo de infecção materna com risco fetal o aparecimento de IgG em paciente previamente negativa ou aumento significativamente dos títulos (acima de duas diluições - p.ex.: 1 / 512 para 1 / 4096), em duas amostras colhidas com intervalo mínimo de 3 semanas, testadas de forma seriada. A detecção de IgM também faz diagnóstico de toxoplasmose recente. Permanece positiva por quatro meses habitualmente, mas em alguns casos é detectada apenas algumas semanas e, em outros, por até um ano. O uso do método ELISA para investigar toxoplasmose tem sido usado mais recentemente, além da Imunofluorescência; convém lembrar que devido a sua sensibilidade podemos encontrar IgM positiva até um ano após a fase aguda da doença.
Será baseado em:
Rastreio de Espessamento anormal da placenta; Dilatação dos ventrículos laterais; Necrose cerebral focal; Ascite;
Hepatomegalia; Calcificações intracranianas. Deve ser realizada mensalmente até o final da gravidez. Ressalva para o fato de que a maior parte dos fetos acometidos no 3º trimestre não apresentam alterações à Ecografia.
A partir da 14ª semana pode ser colhido líquido amniótico para pesquisar o Toxoplasma gondii. Usa-se a inoculação em ratos e recentemente a técnica da PCR (Polimerase Chain Reaction).
Indicada entre a 20ª e a 24ª semanas ( quando o feto já é imunocompetente), para toda gestante com toxoplamose aguda ou reagudizada (excluindo portadoras de HIV). Repetir entre a 30ª - 32ª semanas se o diagnóstico não for firmado. Solicitar os Testes Específicos quantitativos: IgM específica, IgM total, IgG. Testes Inespecíficos: Contagem de leucócitos (Leucocitose +) Contagem de plaquetas (Plaquetopenia +); Contagem de eosinófilos (Eosinofilia +).
Valor diagnóstico dos testes : IgM específica só é positiva em 21% dos casos, por imaturidade do sistema imunológico do feto entre a 20ª - 24ª semana. Entre a 30ª e a 34ª semana é positiva em mais de 60% das vezes.
1 - Confirmado o diagnóstico de infecção aguda materna
ou reagudização, deve ser iniciado o esquema com a Espiramicina
(Rovamicina) - 3 g / dia até o final da gestação. Apresentação:
comps. de 500 mg (2 comps de 8/8 h). A Espiramicina não trata o feto,
porém reduz o risco de infecção fetal em 60%.
2 - Se infecção fetal for confirmada: associar o esquema abaixo:
Pirimetamina - 50 mg / dia (Daraprin - comps de 25 mg) + Sulfadiazina (Ceme)
- 3 g / dia (cada comprimido = 500 mg) + Ácido Folínico - 15
mg / dia (cada comprimido = 5 mg).
Acompanhamento pré-natal adequado revela a presença de toxoplasmas
acometendo a saúde fetal.
Fonte: www.universodobebe.com.br
A infeção humana, quase sempre tem início após o parto, ou seja é congênita (pré-natal)para o bebe ainda em sua vida intra uterina, que se infecta pela mãe quando esta é acometida da doença durante a gestação.
A gravidez da mulher, é seguramente a situação em que mais tem sido a doença estudada, já que por sua gravidade é a situação que mais preocupa clínicos, parteiros e epidemiologistas.
1 - Gravidez em uma mulher SEM infeção toxoplasmática
prévia;
2 - Gravidez em uma mulher COM infeção toxoplasmática
prévia.
Na primeira situação, tendo a mulher gestante, em algum momento da gestação contagio pelo toxoplasma, se não tratada oportunamente, tem possibilidade de transmitir a infeção ao feto.
Já com respeito à segunda situação, há controvérsia da possibilidade de uma mãe com toxoplasmose crônico, transmitir a doença ao feto em formação em seu próprio organismo, o que só seria possível a través de sua placenta; Sabin e outros investigadores, negam tal possibilidade.
A maioria dos pesquisadores afirmam ser condição necessária para a contaminação do feto durante a gestação, que a infeção da mãe ocorra em algum momento do seu período de gestação.
Conclusão: Em toda mulher grávida ,é obrigatório o teste correspondente; Caso seja NEGATIVO, o que é indicativo da futura mãe não estar infectada, porém poderá sê-lo durante a gestação, é recomendável que realize novos testes durante sua futura gravidez, aos 3,5,7 meses, e no momento do parto, e nestes casos, sendo tal teste POSITIVO, imediato tratamento; Caso o teste seja POSITIVO, quando realizado o teste antes da gravidez, revelando ser a mesma uma doente crônica assintomática, é pouco provável o aparecimento de uma toxoplasmose congênita para o bebe.
A resposta imunológica primária, que é aquela que aparece numa infeção recente, cronologicamente se caracterizando porque os primeiros anticorpos, sejam eles aglutinantes, líticos, ou fixadores do complemento, formam parte da chamada imuno-globulinas M (IgM), de elevado peso molecular (19 S); Posteriormente tais anticorpos são substituídos por anticorpos denominados de IgG, de baixo peso molecular (7S),o que só ocorre tardiamente.
Tem importância saber-se se o indivíduo reagente positivo é de infeção recente ou não, devido ao fato da doença em gestantes se revestir de especial gravidade para o feto, no caso da infeção haver tido início durante a gravidez, quando o feto se torna particularmente suscetível a se contagiar do mal, caso a gestante não seja tratada. Já quando a mãe contraiu a doença muito antes da gestação, o perigo para o feto é quase nulo, constituindo-se o risco apenas à própria gestante.
Para o diagnóstico da doença, as provas sorológicas são especialmente úteis, existindo cerca de sete provas distintas, as quais servem não apenas para seu diagnóstico como para precisar o tempo da infeção e sua fase atual.
Para tratamento de enfermos existem medicamentos específicos, entre os quais as pirimetaminas e mesmo alguns corticoides.
Já para prevenção, não foram ainda conseguidas vacinas eficientes, sendo a profilaxia do mal, baseada em medidas higiênicas, particularmente em se tratando de felinos como o gato doméstico, que merece especial cuidado quando em contato com gestantes.
Fonte: www.saudeanimal.com.br
O diagnóstico da toxoplasmose na gestante e no recém-nascido
O diagnóstico da infecção produzida no homem pelo Toxoplasma gondii durante a gestação e o seu reconhecimento nos recém-nascidos é espe-cialmente importante pela gravidade das lesões, muitas vezes definitivas. É uma das mais danosas doenças para o feto particularmente quando a ges-tante adquire a infecção nos dois primeiros trimestres da gravidez
.A toxoplasmose é uma zoonose adquirida de nu-merosas espécies animais, mas tem como hospedeiro definitivo o gato. O protozoário ocorre naturalmente em animais herbívoros, onívoros, incluindo todos os mamíferos, alguns pássaros e provavelmente alguns répteis, constituindo uma das infecções mais freqüen-tes no mundo. Em humanos, a infecção pode ocorrer em qualquer período da vida, o que é evidenciado pela freqüência crescente dos testes sorológicos positivos com a idade, nos dois sexos
.Aincidência da infecção por Toxoplasma gondii varia dentro das comunidades humanas, dependendo dos hábitos alimentares, do contato com animais portadores da doença e das condições climáticas. Na maior parte, as infecções são pouco ou não sintomáticas, e o paciente soroconverte, ficando imune.Na presente edição de Pediatria (São Paulo), os autores avaliaram a infecção pelo Toxoplasma gondiiem gestantes de uma cidade do interior do Estado de São Paulo, e verificaram que cerca de 60% das ges-tantes haviam tido infecção prévia (soroconvertidos, com IgG positiva).
Em alguns países da Europa como a França, cerca de 50 a 70% dos adultos jovens já foram infectados. Nos EUA a prevalência de previamente infectados/imunes nessa fase da vida é em torno de 15 a 40% e, no Brasil, os inquéritos epidemiológicos têm mostrado uma prevalência elevada, semelhante à observada pelos autores citados acima, situando-se entre 40 e 90%.
Quando gestantes, estas pacientes não transmitem a toxoplasmose, exceto em raros casos de reagudização por imunodeficiência.
Sob aspecto de risco para o feto, são as pacientes restantes, suscetíveis e com ampla possibilidade de aquisição do parasita, que causam preocupação aos médicos e à sociedade. Em alguns estudos verificou-se que a soroconversão durante a gestação situa-se em torno de 1.000 mulheres.
No artigo em publicação na Revista, a infecção pelo Toxoplasma gondii durante a gestação foi de 1,1%, através de tes-tes sorológicos para detecção de anticorpos da classe IgM. Esta taxa de infecção em gestantes é menor do que as verificadas em outros estudos nacionais. Parece ter ocorrido por ser a avaliação retrospectiva, com dados obtidos das próprias carteiras de pré-natal das gestan-tes, e pelo reduzido número de exames sorológicos.
A infecção materna primária durante a gestação pode determinar parasitemia, infecção placentária (placentite) e acometimento do feto; o risco de in-fecção fetal é próximo de 40%, e inversamente pro-porcional ao tempo de gestação no qual a infecção materna ocorreu.
O risco da infecção fetal é de 20, 50 e 80%, respectivamente, para o primeiro, segundo e terceiro trimestres de vida. Por outro lado, a gravidade das lesões é tanto maior quanto mais precoce durante a gestação. A importância do diagnóstico imediato da infecção é a possibilidade de tratamento da gestante com espiramicina, que diminui o risco de transmissão do microorganismo para cerca de 4, 20 e 50%, respectivamente no 1º, 2º, e 3º trimestres de gestação.
Pelos elementos acima expostos, o diagnóstico da toxoplasmose durante a gestação deve ser busca-do ativamente, e para isto tem sido utilizados testes sorológicos para anticorpos IgG e IgM, e, se possí-vel o teste de avidez de IgG anti-toxoplasma.
Analisaram a avidez de IgG antitoxoplasma em gestantes com sorologias positivas para IgG e IgM: quando a avidez foi alta nenhum RN estava infectado, enquanto os que tiveram avidez baixa estavam infectados, e um foi natimorto. Os autores, neste estudo preliminar, concluíram que a avidez de IgG nas gestantes IgM positivas ajudou a determinar o risco de transmissão durante toda a gestação.
As gestantes susceptíveis devem realizar pelo menos uma vez por mês os exames sorológicos a fim de detectar a viragem sorológica e desta forma iniciar o tratamento o mais precoce possível com espiramicina. Um tratamento alternativo da gestante com pirimeta-mina, sulfadiazina e ácido folínico pode ser realizado, após a 16ª a 18ª semana de gestação, quando o feto estiver infectado.
Apesar do tratamento das infecções gestacionais por T. gondii, a doença pode afetar de maneira variada o feto, e o diagnóstico da infecção no recém-nasci-do deve ser feito, o que não é fácil. Clinicamente, apenas 15 a 20% das crianças com toxoplasmose congênita têm evidência da doença ao nascer, emuitas das manifestações clínicas são similares às de outras infecções congênitas, principalmente as da citomegalia.
Para o diagnóstico da toxoplasmose congênita, o conhecimento dos antecedentes epidemiológicos e obstétricos é importante, mas o artigo de Taubaté nos mostra que estas informações podem estar incomple-tas. Os sinais e sintomas mais associados ao quadro são: anemia, icterícia, hepatomegalia, esplenomegalia, peso baixo ao nascimento, prematuridade; e os mais específicos são os associados ao acometimento do Sistema Nervoso Central (SNC) e das túnicas oculares.
As formas clínicas de apresentação da toxoplasmo-se na criança são quatro, classificadas segundo a sin-tomatologia e o momento de constatação da doença: doença neonatal, sintomática nos primeiros meses de vida, seqüela ou recidiva reconhecida tardiamente (até na adolescência), e a infecção subclínica.
A doença neonatal em cerca de 80 a 90% dos casos apresenta manifestações clínicas generaliza-das predominantemente viscerais e neurológicas. Em torno de 15% dos recém-nascidos infectados as lesões oculares são o único sinal clínico, sendo a retinocoroidite, geralmente bilateral, a principal lesão observada.
Esta pode acompanhar-se de outras alterações oculares: iridociclite, catarata, glaucoma, estrabismo, nistagmo e descolamento da retina. A afecção cerebral pode ser reconhecida pela mi-crocefalia, que mostra quadro grave geralmente letal; hidrocefalia de tipo obstrutivo é a manifestação mais freqüente (de 16 a 80%), e pode ocorrer isoladamente. Outros sinais e sintomas neurológicos são o retardo do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), as calcifi-cações intracranianas, crises convulsivas, opistótono e dificuldades de deglutição.
O diagnóstico da forma sintomática dos pri-meiros meses de vida é feito pelas manifestações neurológicas e oculares. A retinocoroidite pode manifestar-se após meses de vida, assim como pode curar-se com ou sem tratamento, deixando cicatrizes (retinocoroidite residual). A microftalmia pode ser observada nesta fase, e constitui uma das alterações oculares mais graves, que ocorre em cerca de 20% das crianças com lesões oftálmicas. É freqüentemente associada a uveíte anterior e pos-terior, catarata ou a total disrupção do globo ocular. Como sinais para suspeita clínica deve-se atentar ao estrabismo e ao nistagmo, observados em torno de 50% dos casos.
Do ponto de vista laboratorial, o exame do LCR é de fundamental importância tanto na infecção sintomática como na assintomática. Achados anor-mais neste exame são sempre indicativos de doença do SNC.
Apesquisa direta do T. gondii em líquidos e fluídos corporais-sedimento do líquor, sangue de cordão ou periférico, e urina é difícil, como também a recuperação do organismo após inoculação em cérebro ou peritônio de camundongo; as técnicas são trabalhosas e demo-radas. Seu emprego é limitado ao estudo de pacientes gravemente acometidos. O diagnóstico sorológico é difícil devido à presença dos anticorpos maternos de transferência passiva, que podem interferir na resposta sorológica do feto e RN com infecção intra-uterina.
O método é o mais frequentemente utilizado para diagnóstico da toxoplasmose congênita, baseia-se no encontro de anticorpos IgM específicos ou na persistência de anticorpos IgG anti-toxoplasma no soro da criança, comparados com o soro materno. A demonstração de anticorpos IgM, IgA ou IgE para Toxoplasma gondii no soro de RN é característico de infecção congênita. No entanto, resultados sorológi-cos falso-negativos ou positivos para anticorpos IgM podem ocorrer.
Os testes sorológicos mais comumente empregados têm sido:
1 – Testes para pesquisa de anticorpos antito-xoplasma (IgG): Imunofluorescência e ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay);
2 – Pesquisa de anticor-pos IgM: Teste de imunofluorescência; ELISA (teste de Imunocaptura e ISAGA). Os testes de imunocaptura IgM são mais sensíveis e específicos para a identificação de anticorpos IgM antitoxoplasma, com menores taxas de resultados falso negativos ou positivos.
A reação Western Blot é um teste recente que identifica anticorpos IgG de origem fetal diferenciando-os dos maternos, está em avaliação.
A PCR (Polymerase Chain Reaction), pode ser realizada no sangue, urina e no LCR do RN, sendo um teste de sensibilidade elevada. A PCR tem sido também realizada no líquido amniótico para diagnós-tico da infecção intra-uterina.
O diagnóstico diferencial da toxoplasmose congênita deve ser feito com as infecções do grupo TORCHS como a citomegalia, a rubéola, a doença de Chagas, a sífilis e a infecção pelo vírus herpes simples.Com relação ao tratamento da toxoplasmose congênita, este deve ser realizado durante o período de um ano utilizando-se a associação de pirimetamina e sulfadiazina. A pirimetamina deve ser tomada diaria-mente nos primeiros seis meses de tratamento, e após, três vezes por semana.Asulfadiazina deve ser mantida diariamente durante um ano. Sendo a pirimetamina uma substância com ação antifólica, é indispensável controlar o tratamento com hemograma completo, con-tagem de plaquetas e de reticulócitos, semanalmente.
O ácido folínico, deve ser tomado três vezes por semana durante todo o período de tratamento. Aprevenção da toxoplasmose é importante, deve ser reduzida a exposição das gestantes suscetíveis, e nopré-natal,erealizadooacompanhamentosorológico. É indispensável evitar o consumo de carnes cruas, principalmente de carneiro e porco, e o contato com terra e animais sabidamente vetores da doença, par-ticularmente o gato.
A presenção da toxoplasmose na gestação é importante particularmente pela dificuldade de tratamento da gestante e do recém nascido, e ainda pela evolução desfavorável, com sequelas e morte.Cabe ressaltar que todas as mulheres antes de engravidar ou logo após a concepção tenham seu estado imunológico aferido para infecção pelo Toxoplasma gondii, devendo ser acompanhadas com sorologias mensais a fim de se detectar o mais precocemente possível a viragem sorológica. Além disto, é importante o aconselhamento de medidas preventivas para as gestantes susceptíveis durante toda a gestação.
Fonte: www.pediatriasaopaulo.usp.br